Артрит инфекционный гранулематозный

Артрит инфекционный гранулематозный

Инфекционный гранулематозный артрит— болезнь суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Частота — 1—3% заболевших туберкулёзом, 15—80% заболевших бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают не часто. Этиология

Туберкулёз — Mycobacterium tuberculosis

Бруцеллёз

— Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней)

Грибковые артриты

— грибки ролов Actinomycetales, Candida, Sporotrichum, Blastomyces. Патогенез

Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а потом инфекция per continuitaten распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит

Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к в пределахсуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев

Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично.

Клиническая картина

Общие симптомы группы инфекционных гранулематозных артритов

Сопутствующий специфический остеомиелит

Воспалительные изменения синовиальной жидкости: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкя, нейтрофилов более 50%

При биопсии синовиальной оболочки сустава обнаруживают гранулёмы.

Туберкулёзный артрит

Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%)

Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют

Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована, развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения появляются деформации и деформации суставов, холодные абсцессы и свищи

Лёгочные формы туберкулёза у больных с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% заболевших

Рентгенологическое исследование (ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии; поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств)

Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз; положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса).

Бруцеллёзный артрит

Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются не часто; изменения суставов чаще транзи-торные

Спондилит с компрессией нервных корешков; пара-вертебральные абсцессы появляются не часто

Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты

Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь

Рентгенологическое исследование: остеопороз, умеренная деструкция в пределахсуставной кости, сужение межпозвонковых пространств

Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения; положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз).

Грибковый гранулематозный артрит

Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе вероятно поражение позвоночника

Рентгенологическое исследование: деструкция кости (грибковый остеомиелит)

Лабораторные исследования: обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости, положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции.

Лечение:

Тактика ведения

Физическая активность: сустав иммобилизуют, по мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме

Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости). Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуют, введение глюкокортикоидов противопоказано

При инфицировании про-

тезированного сустава в основной массе случаев нужно будет удаление протеза

По вероятности надлежит избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии, Препараты выбора

Лечение туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров

Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампином (рифампицин) по 10 мг/кг (не более 600мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15—30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этам-бутол по 15 мг/кг. Приём продуктов продолжают 9—24 мес. Следует назначить витамин В6 (пиридоксин) для профилактики развития периферического неврита. Для предупреждения раздражающего действия продуктов на слизистую оболочку желудка их рекомендуют принимать в последствии еды или с антацидными препаратами (не содержащими алюминий).

При бруцеллёзе — бисептол (котримоксазол) по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает нужно будетсть в повторных курсах.

При грибковых гранулематозных артритах

Хирургическая санация сустава

Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200—400 мг/сут

При актиномикозе — продукты пенициллина.

Меры предосмотрительности

Противотуберкулёзные продукты ускоряют метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому при лечении рекомендовано применение барьерных методов контрацепции

Во время лечения противотуберкулёзными продуктами не надлежит употреблять спиртные напитки в связи с увеличением вероятности развития гепатотоксического действия продуктов

При появлении сосудистых реакций при употреблении сыра или рыбы на фоне лечения изониазидом надлежит обратиться к врачу

Побочные эффекты противотуберкулёзных продуктов: артралгии, нарушение функций печени, периферический неврит (в т.ч. неврит зрительного нерва), дискразия крови

Следует предупредить пациента о том, что назначенные противотуберкулёзные продукты вызывают окрашивание слез, мочи, слюны, пота в красный цвет

Во время лечения нужно будет регулярное проведение общих тестов крови, мочи, оценка функций печени и почек. После прекращения приёма продуктов рекомендовано наблюдение за пациентом для своевременной диагностики рецидива заболевания

Следует соблюдать осмотрительность при назначении бисептола пациентам пожилого возраста, особо длитель-яо принимающим диуретические средства, в связи с высокой степенью вероятности развития побочных эффектов

Побочные эффекты бисептола: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристадлурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея

Амфотерицин В может оказать -нефротоксическое действие,.вызвать гипокалиемию, анемию

При нарушении функций почек дозу флуконазола надлежит снизить

При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лекарственное взаимодействие

Противотуберкулёзные продукты взаимодействуют с алкоголем, верапамилом, дисульфйрамом, дифенином, карбамазепином, глюкокортикоидами, левомицетином, пероральными контрацептивными и противодиабетическими продуктами, противогрибковыми продуктами (производными имидазола и триазола), сердечными гликозидами, теофиллином, непрямыми антикоагулянтами, хинидином, эстрогенами, эуфиллином

Ко-тримоксазол (бисептол) взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, противосудорожными препаратами (производными гидантоина), пероральными противодиабетическими продуктами, метотрексатом, ЛС,

оказывающими гемато- или гепатотоксическое действие

Амфотерицин В может вызвать гипокалиемию, поэтому надлежит соблюдать особую осмотрительность при его сочетании с сердечными гликозидами или диуретиками

Флуконазол усиливает действие пероральных проти-водиабетических продуктов (производных сульфонилмочевины).

Осложнения

Стойкое ограничение движений в суставе

Формирование секвестров

Анкилоз

Укорочение конечности (у малышей). Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться полного излечения.

См. также Бруцеллёз, Туберкулёз Синоним. Артрит инфекционный специфический МКБ

М01.1

Туберкулёзный артрит (А18.0+)

А23 Бруцеллёз

М49.1

Бруцеллёзный спондилит (А23.-+)

М01.6

Артрит при микозах (В35+)

М01.8

Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках