Главная / Справочник болезней / Артрит ревматоианый

Артрит ревматоианый



Артрит ревматоианый

Ревматоидный артрит (РА)— хроническое воспалительное болезнь неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, в пределахсуставных структур и развитию системных проявлений. В крови больных часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У заболевших с РФ в сыворотке крови (серопозитивных больных — 80%) болезнь протекает несколько иначе, чем у заболевших без РФ (серонегативных больных). У Серопозитивных заболевших возникает большее численность эрозий и внесуставных (системных) проявлений.Частота— 1—3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Клиническая картина

  • Поражение суставов — симметричность.
  • Утренняя скованность.
  • На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.
  • Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.
  • Регионарные особости
  • Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)
  • Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.
  • Поражение в пределахсуставных тканей
  • Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти
  • Бурситы, особо в области локтевого сустава
  • Синовиальная киста в пределах сустава (киста Бёйкера)
  • Амиотрофии
  • Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций
  • Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.
  • Системные проявления
  • Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (к примеру, в области локтевого отростка, на разгибательной плоскости предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (к примеру, в лёгких). Наблюдают у 20—25% больных
  • Язвы на коже голеней
  • Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия
  • Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень не часто — констриктивный)
  • Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит ( не часто), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит ( не часто)
  • Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма продуктов золота, не часто — ревматоидный гломерулонефрит
  • Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации ( не часто)
  • Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)
  • Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти
  • Лимфаденопатия
  • Увеличение селезёнки ( не часто)
  • Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов
  • Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто появляются переломы
  • Амилоидоз..
  • Рентгенологическое исследование суставов

  • Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления в пределахсуставных отделов кости, эрозии (узурации)
  • Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы
  • Регионарные особости: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования
  • Анемия, увеличение СОЭ, увеличение содержания СРВ коррелируют с активностью РА
  • Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз
  • Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения
  • РФ положителен в 80% случаев
  • Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно
  • Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз
  • Фибромиалгия
  • Остеоартроз
  • Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)
  • Воспаление суставов позвоночника (особо сакроилеит)
  • Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)
  • СКВ
  • Системная склеродермия
  • Полимиозит
  • Дерматомиозит
  • Ревматическая полимиалгия
  • Васкулит
  • Краснуха
  • Гепатит В
  • Онкологические заболевания
  • Саркоидоз.
  • Лечение:

    Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией или глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим
  • Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав
  • Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.
  • Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу продукта применяют не меньше 7 дней. При отсутствии эффекта продукт заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.
  • Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты
  • Ибупрофен nbsp;0,8 г 3—4 р/сут
  • Напроксен 500—750 мг 2 р/сут (утром и вечером).
  • Производные арилуксусной кислоты
  • Диклофенак-натрий (орто-фен) 25—50 мг 3 р/сут
  • Вольтарен-ретард 100 мг 1—2 р/сут.
  • Производные индолуксусной кислоты
  • Индометацин 25—50 мг 3 р/сут
  • Метиндол-ретард 75мг 1—2 р/сут
  • Сулиндак 200мг 2 р/сут.
  • Производные эноликовых кислот
  • Пироксикам 10—20 мг 2 р/сут
  • Мелоксикам 7,5 мг/сут.
  • Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг
  • 3 р/сут.

    Меры предосмотрительности

  • Не надлежит сочетать 2—3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов
  • Необходимо контролировать состав периферической крови, тест мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно
  • Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:
  • Мелоксикам (мовалис)
  • Сайтотек (мизопро-стол) 100—200 мкг 2—4 р/сут
  • Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут
  • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, к примеру ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов
  • Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции надлежит проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща
  • Артрит ревматоианый противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава
  • Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу продуктов, в средние по величине — 50%, в мелкие — 25% дозы)
  • Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1—5 нед)
  • Гидрокортизон гемисукцинат 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия
  • Соли золота используют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6—8 нед
  • Кризанол в/м: пробная инъекция — 17 мг, лечебная доза — 34 мг/нед, поддерживающая доза — 34 мг в 2—3 нед (не реже)
  • Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я
  • инъекции— по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции — по 20мг, с 7-й — по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта — поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин 6 мг/сут в 1—2 приёма внутрь во время еды.
  • Побочные эффекты продуктов золота и меры предосмотрительности
  • Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов надлежит отменить продукт, потом возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные продукты
  • Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5—10 в поле зрения продукт нужно будет отменить и назначить преднизолон в дозе 30—40 мг/сут
  • Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении продукт надлежит отменить.
  • Иммунодепрессанты используют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3—4 нед
  • Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3—6 мес
  • Азатиоприн 50—1.50 мг/сут
  • Хлорамбуцил (хлорбутин) 2—5 мг/сут
  • Циклофосфамид (циклофосфан) 100—150 мг/сут
  • Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.
  • Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, вероятно увеличение до 750 мг/сут. Курс лечения — 6—9 мес, из них не меньше 8 нед продукт.надлежит принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес продукт отменяют. Необходимо регулярно проводить общие тесты крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии продукт отменяют.
  • Сульфаниламидные производные — при РА без системных проявлений
  • Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед — 1 г/сут, 2 нед - 1,5 г/сут, с 3 нед — 2 г/сут. Эффект развивается через 4—6 мес
  • Салазопиридазин nbsp;— схема назначения аналогична сульфасалазину..,
  • Аминохинол новые производные используют при низкой активности РА, в других случаях — только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6—12 мес
  • Хлорохин 0,25 г/сут
  • Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2—3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения — традиционно 6 мес.
  • Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды
  • Местная терапия
  • Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5—10 мг) каждый день как дополнение к НПВС и базисным продуктам до развития эффекта базисной терапии
  • Ежедневный приём больших доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не мешает прогрессированию заболевания
  • Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном — ревматоид-ный васкулит.
  • Лечение ревматоидиого васкулита

  • Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут каждый день в течение 9—12 мес в сочетании с преднизолбном 40—60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг на протяжении 6 мес, в в последствиидующем возможен приём через день
  • Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан)
  • 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед— трижды, потом 1 р/3 нед — дважды, потом 1 р/4 нед — трижды
  • Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд или по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения в пределахсуставных тканей
  • Инфильтрация в пределахсуставных тканей 0,25—0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами
  • Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)
  • Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия
  • Лечебная гимнастика
  • Физиотерапия показана при умеренной активности
  • Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах — аппликации грязей или нафталана.
  • Лекарственное взаимодействие

  • Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС
  • Все НПВС повышают вероятность кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты
  • Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств
  • НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ
  • НПВС, особо индометацин и диклофенак, повышают концентрацию продуктов лития в плазме крови
  • Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических
  • Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул продукта в плазме крови
  • Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение
  • Ранняя синовэктомия
  • Реконструктивные операции
  • Артропластика.
  • Беременность улучшает течение РА; однако в последствии родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов использовать нежелательно (в I триместре— риск тератогенного эффекта, перед родами — угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны.

    См. также Артрит ювенильный хронический,

  • Карбоксиэстераза 1
  • в Недостаточность ферментов
  • Сокращения

  • РА — ревматоидный артрит
  • РФ — ревматоидный фактор
  • МКБ

  • М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
  • М05.0 Синдром Фелти
  • М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0
  • )
  • М05.2+ Ревматоидный васкулит
  • М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
  • М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты
  • М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый
  • М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629—636


  • Комментарии к болезни «Артрит ревматоианый»

    Оставить комментарий к болезни

    Здесь вы можете оставить комментарий к болезни «Артрит ревматоианый», а также задать вопросы, связанные с ним.

    Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы


    Другие болезни, связанные с Артрит ревматоианый

    • Артрит ревматоидный
      Артрит ревматоидный — характеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в крови иммунных комплексов.Симптомы и течениеЗаболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких сустав
    • Артропатия неврогенная
      Артропатия неврогеннаяНеврогенная артропатия— дистрофическое поражение суставов, обусловленное нарушением их вазомоторной иннервации, сопровождающееся потерей болевой или проприоцептив-ной чувствительности. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Деструктивны
    • Асбестоз
      АсбестозАсбестоз -. диффузный интерстициальный фиброз лёгких, возникающий вследствие вдыхания волокон асбеста; вариант пневмокониоза, развивающийся через 15—20 лет и более после прекращения контакта с асбестом. При асбестозе повы-шй риск развития туберкулёза, мезотелиомы, рака лёгког
    • Артрит ювенильный хронический
      Артрит ювенильный хроническийЮвенильный хронический артрит (ЮХА)— синдромное понятие, включающее несколько заболеваний с различной этиологией.Частота. 0,06—0,1% детского населения. Генетические аспекты. Экспрессия HLA-DR4, -А2, -В27, -В8, -В40,Клинические вариантыСистемный вари
    • Аскаридоз
      АскаридозАскаридоз— гельминтоз (нематодоз), протекающий в ранней стадии с аллергическими реакциями и лихорадкой, в поздних стадиях — с диареей и осложнениями, вызванными проникновением гельминтов в другие органы.Этиология. Основной возбудитель&mdas
    • Аскаридоз (аскариды, глисты)
      Аскаридоз — распространение и паразитирование в человеческих органах круглых глистов. Взрослые аскариды паразитируют в тонкой кишке и выделяют более 200 000 яиц за сутки, которые при испражнении выделяются во внешнюю среду. Теплая почва температурой 24-25 С является прекрасной средой для дозревания
    • Атерома
      Атерома — ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся в результате закупорки выводного протока железы.Симптомы, течение Может возникать на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественная локализация-кожа головы, лица (особенно ниже рта), спина, шея, область половых органов. Опре
    • Миома
      Миома — доброкачественная опухоль, которая развивается в стенке матки из незрелых мышечных клеток. Встречается миома достаточно часто, по данным медицинской статистики ее обнаруживают у 20% всех женщин, достигших 30-летнего возраста. Причем в большинстве случаев в стенке матки появляется не один, а
    • Гипопитуитаризм
      Гипопитуитаризм — заболевание, которое возникает в результате снижения или полного выключения функции передней доли гипофиза. Причины: опухоль головного мозга; сосудистые нарушения (послеродовые и др. кровотечения, аневризмы, артерииты, кровоизлияния в гипофиз); специфические болезни (туберкулез, са
    • Бородавки
      Бородавки – заболевание, вызываемое некоторыми видами вируса человека, которое передается посредством прямого контакта или через предметы обихода. Представляют собой кожные опухоли величиной от булавочной головки до размеров 5-копеечной монеты и имеют ряд разновидностей. Обыкновенные и плоские бород
    • Отосклероз
      Отосклероз – специфичная дистрофическая болезнь уха, обычно поражающая костную капсулу лабиринта. Болезнь вызвана патологическим процессом в костном лабиринте, часто вызывающая фиксацию основания стремени в окне преддверия, что способствует появлению неподвижности стремени и тугоухости.Заболевание р
    • Круп
      КрупКруп— острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера.Этиология и эпидемиологияНаиболее частая причина крупа (ларингита) — респир
    • Атеросклероз периферических артерий
      Атеросклероз периферических артерийАтеросклероз периферических артерий— заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сег-ментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока
    • Атопический дерматоз (нейродермит)
      Что такое атопия?Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия», что происходит от греческого слова, означающего «чужеродный», впервые введен A.F.Coca в 1922 году для определени
    • Астма бронхиальная
      Астма бронхиальнаяБронхиальная астма (БА)— хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкци
    • Артрит ревматоидный
      Артрит ревматоидный — характеризуется в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в крови иммунных комплексов.Симптомы и течениеЗаболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких сустав
    • Артрит ювенильный хронический
      Артрит ювенильный хроническийЮвенильный хронический артрит (ЮХА)— синдромное понятие, включающее несколько заболеваний с различной этиологией.Частота. 0,06—0,1% детского населения. Генетические аспекты. Экспрессия HLA-DR4, -А2, -В27, -В8, -В40,Клинические вариантыСистемный вари
    • Артропатия неврогенная
      Артропатия неврогеннаяНеврогенная артропатия— дистрофическое поражение суставов, обусловленное нарушением их вазомоторной иннервации, сопровождающееся потерей болевой или проприоцептив-ной чувствительности. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Деструктивны
    • Асбестоз
      АсбестозАсбестоз -. диффузный интерстициальный фиброз лёгких, возникающий вследствие вдыхания волокон асбеста; вариант пневмокониоза, развивающийся через 15—20 лет и более после прекращения контакта с асбестом. При асбестозе повы-шй риск развития туберкулёза, мезотелиомы, рака лёгког
    • Аскаридоз
      АскаридозАскаридоз— гельминтоз (нематодоз), протекающий в ранней стадии с аллергическими реакциями и лихорадкой, в поздних стадиях — с диареей и осложнениями, вызванными проникновением гельминтов в другие органы.Этиология. Основной возбудитель&mdas
    2012—2020
    Наверх