Болезнь ожоговая

Болезнь ожоговая

Ожоговая болезнь— совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% плоскости тела у взрослых и 10% у малышей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой заболевания

Ожоговый шок — первые двое суток

Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10—15 сут

Септикотоксемия — до конца 3—5 нед

Реконвалесценция.

Ожоговый шок

Степени тяжести ожогового шока:

I степень — лёгкая

При поверхностных ожогах, занимаю-

щих до 20—25% плоскости тела (глубокие до 10%)

Температура тела субфебрильная

Пульс — 90—100/мин

АД нормальное

Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы

Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,

II степень — средней тяжести

При ожогах 20—40% плоскости тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)

Температура тела субфебрильная или обычная

Пульс

— 100—130/мин

АД — лабильное, периодически снижающееся до 90—95/60-70 мм рт.ст.

Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400—600 мл

Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут в последствии ожога.

III степень — тяжёлая

При ожогах 40—60% площади плоскости тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)

Температура тела обычная, часто понижена

Пульс

— более 130/мин

АД — продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.

Диурез — олигоанурия. Суточный объём — меньше 400 мл

Большинство пострадавших погибают.

IV степень — крайне тяжёлая

Ожоги свыше 60% площади плоскости тела (глубокие ожоги 40% и более)

Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.

Патогенез

Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60—65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45—60 «С.

В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;

Расстройства микроциркулирования

Расстройства регионарного и центрального кровообращения

Нарушение водно-солевого баланса

Нарушение КЩР.

Клиническая картина

Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей

Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью

Спутанное сознание

Расстройства терморегуляции:

Гипотермия

Озноб

Мышечная дрожь

Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С

Цианоз кожи, не повреждённой ожогом

Жажда

Ико-

та

Неукротимая рвота

Парез ЖКТ

Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116—120/мин

В отличие от травматического шока, традиционно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько увеличенного АД 

Олигурия (меньше 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)

Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.

Лабораторные исследования

При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи

Протеинурия

Гемоконцентрация:

Содержание Нb повышается до 112 г/л

Ш возрастает до 60%

Лейкоцитоз до 20—24х109/л

Гипопротеинемия

Гиперкалиемия до 7—8,7, ммоль/л

Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному

Снижение ЦВД.

Острая ожоговая токсемия

Длится от 2—4 до 10—15 сут. Конец этого периода ожоговой заболевания совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.

Патогенез

Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации

Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами

Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

Клиническая картина

Лихорадка

Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации

Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной вероятности миокарда и падение АД

Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы

Токсический гепатит

Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких

Рано образуются пролежни

Полиурия.

Лабораторные исследования

Относительная плотность мочи сокращается

Протеинурия

Микрогематурия

Гемоконцен-трация сменяется анемией — снижаются Ht, численность эритроцитов

Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ожоговая септикотоксемия

Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

Патогенез

Приблизительно с 11—15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений

При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:

со значительной потерей белка через раны

с деятельностью микрофлоры

с всасыванием токсических продуктов распада.

Клиническая картина

Интермйттирующая лихорадка длительностью от 2—3 нед до 2—3 мес

Значительное гнойное отделяемое из раны

Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом

Эпителизация приостанавливается

Образовавшийся эпителий частично или

полностью дизируется

Вялость

Бессонница

Отсутствие аппетита

Ожоговое истощение:

Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоизначальной

Общая ареактивность

Атрофия мышц

Тугоподвижность суставов

Усиление кровоточивости

Полиурия

Пролежни

Смерть начинается от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

Лабораторные исследования

Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже

Билирубинемия

Снижение относительной плотности мочи

Протеинурия

В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.

Лечение:

Лечение ожогового шока

Согревание пострадавшего

Укрывание одеялами

Помещение под каркас

Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.

Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1—2 г питьевой соды и 3—4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.

Правило трёх катетеров

Первый — в нос для инсуффля-ции кислорода

Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза

Третий — в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.

Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными продуктами

Анальгин 2 мл 50% р-ра

Промедол 1—2 мл 2% р-ра

Дроперидол nbsp;0,5 мг/кг

Димедрол 1 мл. 1% р-ра

Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.

Новокаин вые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особо дыхательных путей

Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела

Футлярная при изолированных ожогах конечностей.

Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза

Натив-ные коллоиды

Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (к примеру, больному массой 60 кг с ожогом 30% плоскости тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)

Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)

Протеин

Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)

Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс

Осмотические диуретики:

Маннитол (маннит) по 1—1,5 г/кг в/в 2—3 р/сут

Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в

Глюкоза (80—100 мл 20—40% р-ра с инсулином) в/в

Натрия тиосульфат 30—50 мл 30% р-ра 3—4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50—100 мл в/в

Инфузия глюкозы (5—10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на через 4 г глюкозы

Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела заболевшего

Соотношение кол-

лоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1.

Гидрокортизон по 50—100 мг 2—3 р/сут, преднизолон по 60—90 мг/сут,

Кокарбоксилаза по 50—100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1—2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5% р-ра.

Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1—2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5—10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.

Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

Дезинтоксикационная терапия

Гемодез 100—400 мл в/в

Реополиглюкин 400—800 мл в/в

Р-р Рйнгера

Лактасол.

Профилактика и лечение нарушений обмена

Альбумин 100—200 мл в/в

Гемотрансфузии по 250—500 мл 2—3 р/нед

Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопеп-тид

Витамины — никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.

Антибиотикотерапия.

Анаболические вещества

Стероидные д  Метандростенолон по 5 мг 1—2 р/сут перед едой

Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1—2 р/сут сублингвально перед едой

Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед

Нестероидные — калия оротат.

Стимуляторы регенерации

Пентоксил по 0,2—0,3 г 3—4 р/сут

в последствии еды

Метилурацил по 0,5—1 г 3—4 р/сут. Местное лечение ожогов

Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят

Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков

При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.

См. также. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром

длительного раздавливания

МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги