Ведение беременной

Ведение беременной

Врачебный осмотр

Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.

Пельвиметрия

Размеры большого таза

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных

костей (25—26 см)

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28—29 см)

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см)

Conjugata extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20—21 см)

Размеры малого таза

Диагональная конъюгата — расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5—13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим

Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) — расстояние от внутренней плоскости лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком Ц и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ превышает по длине горизонтальную.

Исследование органов малого таза

Влагалище и шейка матки

Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна циа-нотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Потом проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность четырёх признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0—2 — незрелая шейка, 3—4 — недостаточно зрелая, 5—6 — зрелая)

Выделения 1- Норма — умеренное численность слизистых выделений

Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища — признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе

Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних периодах легко определить соответствие между размерами матки и периодом беременности.

Определение периода беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и периодом беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки примерно соответствует периоду беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка.

t Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют четыре приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда)

Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых, поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода

Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но меньше плотного и меньше округлого образования

Четвёртый приём — дополнение и продолжение 30%его. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.

Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12—14 нед, а акушерским стетоскопом — в 18—20 нед беременности.

УЗИ в реальном масштабе времени

С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1 500—2 000 ME/мл или через 5—6 нед от даты начала в последствиидней менструации

Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5 000—6 000 МЕ/мл или через 6—7 нед от начала в последствиидней менструации (с 4—5 нед беременности).

Лабораторные тесты:

Первичное обследование

Нb и Ht

Анализ мочи на содержание белка и глюкозы

Определение группы крови и Rh-фактора

Влагалищный мазок

AT к Rh-фактору

Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-Ar

Цитология шейки матки

Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют присутствие ХГТ и ЛГ, в крови — содержание В-субъединицы ХГТ.

Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.п.)

Посев мочи

Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии

Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особо женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4 000 г)

Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов

Кожные пробы на туберкулёз.

а-Фетопротеин (АФП)

Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного периода беременности), может указывать на ряд аномалий: открытые повреждения нервной трубки (к примеру, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки

Снижение уровня АФП (вдвое и ниже

среднего содержания для данного периода беременности) бывает у 15—20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна.> Женщинам старше 35 лет при периоде беременности 16 нед проводят дополнительное обследование для выявления вероятного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение АФП, ХГТ и эстриола (т.н. тройной скрининговый тест). В 60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.

В III триместре беременности повторяют следующие исследования

Нb и Ht

Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на периоде 28—32 нед беременности)

Профилактическое назначение Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен

Исследование влагалищного мазка.

Амбулаторные посещения

Частота

Неосложнённая беременность. В первые 20 нед женщину нужно будет осматривать через 4 нед, до 30 нед — через 2 нед, а потом каждую неделю вплоть до родов

Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.

Наблюдение

Беременная:

АД с отметкой о любых изменениях

Масса тела с отметкой о любых изменениях

Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия

Высота стояния дна матки над лобковым симфизом

Влагалищный осмотр проводят только в стационаре

Плод:

ЧСС

Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике)

Количество амниотической жидкости

Двигательная активность плода

Предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние периоди беременности)

Биофизический профиль плода.

Специальные рекомендации. Пациенток надлежит проинструктировать о нужно будетсти немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов

Кровотечение из влагалища

Отёк лица и пальцев

Сильная или продолжительная головная боль

Затуманивание зрения

Боли в животе

Постоянная рвота

Озноб или лихорадка

Дизурия

Истечение жидкости из влагалища.

Режим беременной

Физическая нагрузка. Беременной нет нужно будетсти ограничивать себя в гигиенической гимнастике если соблюдать условие, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертёнзией, угрозе преждевременных родов и многоплодной беременности.

Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности. Беременная обязана двигаться через 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита.

Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.

Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, к примеру разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2—3 мес беременности.

Курение. Курящие женщины часто рожают малышей с меньшей массой тела (примерно на 250 г), перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности.

Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.

Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при нужно будетсти назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В первый триместр беременности ЛС применяют лишь по жизненным показаниям

Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод (к примеру, диэтилстиль-бэстрол)

Аспирин оказывает неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение аспирина, особо в поздние периоди беременности, противопоказано

Гидантоин (дифенин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром плода)

Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть)

Возможно тератогенное влияние ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и сердца), особо при использовании I триместре

Тетрациклин вызывает образование тёмных пигментных пятен на плоскости зубов ребёнка

Варфарин (кумадин) приводит к кровотечениям и патологии органов зрения (варфариновый синдром плода)

Другие ЛС, способные оказать эмбриотокси-ческое или тератогенное действие: цитостатики (к примеру, метотрексат, циклофосфамид, винкристин). противоопухолевые антибиотики (актиномицин, рубомицин), иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т.д.

Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9—13,6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком; если прибавка в массе тела составляет меньше 4,5 кг к периоду 20 нед, то рацион надлежит пересмо30%.

Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет в пределах 2 400 ккал/день.

Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям, происходящим во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1,3 г/кг/сут, у юной - 1,5 г/кг/сут. Большая часть — белки животного происхождения, содержащие достаточное численность аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу.

Углеводы. Потребность — 350—400 г/сут. В рацион нужно будет включить достаточное численность фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.

Жиры — потребность 85—100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.

Минеральные вещества

Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей крови во время менструаций (в России в пределах 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное численность железа нужно будет как для плода, так и для увеличенного объёма крови беременной. Для образования Нb плод использует ресурсы организма беременной — железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. В в последствииднем триместре беременности до 200—400 мг железа превращается в плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое численность железа составляет 30—60 мг каждый день. Железо находится в печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах

Кальций. Рекомендуемое потребление кальция — 1 200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить 1,14л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники — творог и молочная пища, включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) — классический симптом дефицита кальция у беременной

Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к. прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности.

Витамины

Фолиевая кислота Суточная потребность -800 мкг. Ежедневно к пище нужно будет добавлять 1 мг фоли-евой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертёнзию во время беременности, аномалии плода (к примеру, повреждения нервной трубки)

Витамин В|2 находится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание витамина В12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках)

Витамин?.?уточная доза — 80 мг. Большие дозы (1 г и более) витамина С, принимаемые для профилактики традиционной простуды, могут оказывать вредное воздействие на плод.

См. также Беременность многоплодная. Беременность переношенная, Беременность эктопическая. Гестозы, Гипертензия артериальная при беременности, Роды физиологические

МКБ

Z32 Обследование и тесты для установления беременности

Z32.0 Беременность, (ещё) не подтверждённая

Z32.1 Беременность подтверждённая

Z.33 Состояние, свойственное беременности