Гепатит вирусный острый

Гепатит вирусный острый

Острые вирусные гепатиты (ОВГ)— группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени.

Этиология

Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме HBV, содержащего ДНК)

Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (к примеру, жёлтая лихорадка, простой и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).

Механизмы передачи

Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты В, С, D, G). Характерны хроническое течение и феномен носительства

Трансфузии крови и её продуктов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес

Половые контакты с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D 

Дети, рождённые от матерей, инфицированных HBV, HCV, HDV, HGV

Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным HBV, HCV, HDV, HGV

Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и преимущественное поражение малышей и больных молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не формирующие носительства вируса

Контакт с больным за 15—60 дней до начала заболевания

Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе

Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.

Клиническая картина

Инкубационный период

При ОВГ А — 15—45 дней

При ОВГ В — 30—180 дней

При ОВГ С — 20—90 дней

При ОВГ D — 30—50 дней

При ОВГ Е — 15—60 дней

При ОВГ G и F длительность периода достоверно не определена.

Преджелтушный период; длительность 3—15сут

Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А и Е 

Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита)

Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А и Е 

Суставные и мышечные боли характерны для ОВГ В, С, D 

Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В 

Боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии; вероятно мышечное напряжение в проекции печени, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки

Увеличение печени, её болезненность при пальпации

Увеличение селезёнки

Обесцвечивание кала и потемнение мочи в в последствиидние 1 -2 дня периода.

Желтушный период (период разгара); длительность колеблется от 7—10 (часто) до 30—40 ( не часто) дней

Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, потом кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и сберегается дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не наблюдают при безжелтушных и субклинических вариантах ОВГ

Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; традиционно левая доля увеличена несколько больше правой

Увеличение селезёнки в 30—50% случаев всех ОВГ

Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент и расщепление II тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)

Признаки среднетяжё-лого и тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)

Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на коже и слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в виде сомноленции, сопора, комы).

Период реконвалесценции, определяемый с момента исчезновения желтухи до полного клинико-лабораторного разрешения заболевания.

Особенности течения типичных форм ОВГ

Желтуха — признак типичности ОВГ.

ОВГ А 

Преджелтушный период непродолжительный (5—7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации с. лихорадкой в преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и астеновегетативные расстройства

С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия

Желтушный период продолжается в пределах 2—3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.

ОВГ В 

Преджелтушный период продолжительный (примерно 14 дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в суставах и кожная сыпь

С появлением желтухи вероятно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с большей частотой развития среднетяжёлых и тяжёлых форм

Желтушный период длительный (4—6 нед) с постепенным нарастанием и медленным разрешением желтухи.

ОВГ С 

Преджелтушный период стёртый с незначительными симптомами интоксикации и диспептического синдрома

Желтушный период кратковременный (5—7 дней); отмечают у 50% заболевших; желтуха незначительная; интоксикация умеренная

Протекает гораздо легче, чем ОВГ В и ОВГ А.

ОВГ D регистрируют только у лиц, инфицированных HBV, протекает в 2-ух вариантах

Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV). Признаки: короткий продромальный период с выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в

1 крупных суставах, нарастание интоксикации в желтушном периоде, боль в проекции печени и/или эпигастрии, возник-«Новёние через 2—3 нед от начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение

Супер-

..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3—5 дней) с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и асцита; значительное увеличение печени и селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; вероятно развитие злокачественной формы с летальным исходом.

ОВГ Е

Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с преобладанием диспептического синдрома

Желтушный период короткий (2 нед), вероятно развитие холестатических вариантов ОВГ

Неблагоприятное течение отмечают у беременных (при инфицировании во второй половине беременности) с развитием острой печёночно-почечной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома.

Особенности течения атипичных форм ОВГ

Стёртая форма: незначительная и кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко

Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко

Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, традиционно не более 1 нед). Клинические симптомы отсутствуют.

Методы исследования

Биохимический тест крови

Синдром цитолиза: увеличение содержания АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

Синдром холестаза: увеличение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах

Синдром мезенхимального воспаления: увеличение содержания Ig, увеличение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

Гепатодепрессивный синдром: снижение ПТИ, сосредоточения альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах.

t Общий тест крови

Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах отмечают лейкоцитоз

Лимфоцитов; типичен для лёгких и среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.

Общий тест мочи

Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в норме и при безжелтушных формах

Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления жёлчи в ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в норме не определяют.

Анализ кала

Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; определяют в норме; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак).

Специфические маркёры

ОВГ А

HAV Ag (РИФ). Аг вируса может быть выявлен в фекалиях; диагностически малоспецифичен, т.к. пик его экскреции приходится на инкубационный и начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц

Анти-HAV IgM (ИФА). AT класса М к вирусу указывают на острую инфекцию

Анти-HAV IgG (ИФА). AT класса G к вирусу указывают на перенесённую инфекцию, сохраняются в крови пожизненно

PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней заболевания, в желтушном периоде не регистрируют.

ОВГ В

HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через 1,5 мес в последствии инфицирования и сберегается в течение всего заболевания до периода реконвалесценции

Анти-HBJgM (ИФА). AT класса М к ядерному Аг вируса; при отсутствии HBs Ag маркирует острый процесс; выявляют с первых дней заболевания, могут сохраняться в течение нескольких месяцев

Анти-HBJgG (ИФА). AT класса G к ядерному Аг вируса свидетельствуют о ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и оценке завершённости вирусного процесса

ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в сыворотке одновременно с другими Аг HBV; исчезает из кровотока в начале 2 нед ОВГ; длительное персистирование — свидетельство хронической HBV-инфекции; в диагностике ОВГ В используют не часто.

ОВГ С 

PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в сыворотке через 1—2 нед в последствии заражения

Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и NS5) частью генома PHK-HCV; в тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и IgG; референс-тест — ШВА (иммуноблоттинг).

ОВГ D

PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса — маркёр активной репликации возбудителя

HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в сыворотке на 4—7 день желтухи, сберегается в течение 1—2 нед; при суперинфекции обнаруживают не всегда

Анти-HDV IgM (ИФА). AT к 5-Аг класса М выявляют с первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя

Анти-HDV IgG (ИФА). AT к 8-Аг класса G маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в больших титрах в период разгара заболевания (лабораторный критерий дифференциации 2-ух вариантов инфекции).

ОВГ Е

PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней заболевания; в желтушном периоде не регистрируют

Анти-HDV IgM (ИФА). AT к Аг вируса класса М регистрируют с 10—12 дня заболевания, они сохраняются в течение 1—2 мес

Анти-HDV IgG (ИФА). AT к Аг вируса класса М обнаруживаются через месяц в последствии перенесённого заболевания.

Дифференциальный диагноз см. Гепатиты вирусные хронические

Лечение

Обязательная госпитализация. Критерий выписки из стационара — исчезновение клинических признаков заболевания и нормализация лабораторных показателей

Диеты № 5, 5а

Постельный режим — при интоксикации и выраженной желтухе

Не надлежит одновременно назначать много ЛС или лечебных процедур

При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин

При тяжёлых формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики

При острой печёночной недостаточности — экстракорпоральные методы детоксикации.

Осложнения

Острая печёночная недостаточность

Воспалительные процессы в желчевыводящих путях

Цирроз печени

Гепатоцеллюлярная карцинома.

Течение и прогноз. Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1—2 мес. 5—10% ОВГ В переходит в хроническую форму. Летальность при ОВГ В у пожилых и в последствии гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С характерно волнообразное течение; вероятность перехода в хроническую форму— 50%.

Профилактика

Пассивная иммунизация малышей, родившихся от НВ5Аё-позитивных (особо НВеА0-позитивных) матерей, — иммуноглобулин (IgHB) совместно с вакцинацией

Активная профилактика — инактивированные (Havrix-A) и искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II) — для предупреждения HBV- и HAV-инфекции. Профилактика гепатита А — двукратное парентеральное введение вакцины с интервалом 1 мес. Профилактика гепатита В -трёхкратное введение вакцины (через 1 и 5 мес в последствии первой инъекции). При вакцинации новорождённых — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в первый день жизни) — через 1, 2 и 12 мес

Мероприятия по профилактике ОВГ с парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование продуктов крови на присутствие маркёров вирусных гепатитов, система жёсткого контроля очищения и стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация

Мероприятия по профилактике ОВГ с фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за системой водоснабжения и общественного питания, вакцинация.

См. также Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха,

рис. 4—4

МКБ. В15-В19 Вирусный гепатит

Сокращение. ОВГ— острый вирусный гепатит

Литература

 34: 297—302. 129: 57—65