Главная / Справочник болезней / Гипертензия портальная

Гипертензия портальная



Гипертензия портальная

Портальная гипертёнзия (ПГ)— увеличение давления в системе воротной вены (нормальное давление составляет 5—6 мм рт.ст.). Повышение свыше 12—20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены (портокавальных, каво-кавальных). Отток крови от воротной вены по расширенным коллатералям увеличивается. Варикозно расширенные вены легко разрываются, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению.

Классификация

  • Надпечёночная ПГ — препятствие во внеорган-ных отделах печёночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в неё печёночных вен
  • Подпечёночная ПГ — препятствие локализуется в стволе воротной вены или её крупных ветвях
  • Внутрипечёночная ГЦ — препятствие кровотоку располагается в самой печени. По данным катетеризации печёночной вены внутрипе-чёночную ПГ делят на:
  • Пресинусоидальный тип — нормальное сег-ментарное давление в печёночной вене
  • Постсинусоидальный тип -повышенное сегментарное печёночное давление. Этиология
  • Внутрипечёночные причины
  • Цирроз печени
  • Шистосомоз
  • Саркоидоз
  • Альвеококкоз
  • Болезнь Карали
  • Болезнь Уилсона
  • Врождённый фиброз печени
  • Синдром Фёлти
  • Болезнь Гоше
  • Кистозный фиброз поджелудочной железы
  • Поликистоз печени
  • Опухоли печени
  • Частичная узелковая трансформация Г1ечени
  • Нецирротический гепатопортальный склероз (болезнь Банти)
  • Гемохроматоз
  • Идиопатическая ПГ
  • Препечёночные причины (блокада портального притока)
  • Сдавление или тромбоз ствола воротной или селезёночной вены
  • Мигрирующий флебит, портальный пилеф-лебит
  • Аневризмы селезёночной или печёночной артерии
  • Выраженная спленомегалия при миелопролиферативных заболеваниях (полицитемия, остеомиелофиброз, геморрагическая тромбоцитемия)
  • Ретроперитонеальный фиброз
  • Постпечёночные причины (блокада печёночного оттока)
  • Синдром Бадда-Kudpu
  • Констриктивный
  • перикардит (к примеру, при кальцификации перикарда) вызывает увеличение давления в нижней полой вене, усиливая сопротивление венозному кровотоку в печени
  • Тромбоз или сдавление нижней полой вены.
  • Патоморфология. Артериовенозные или вено-венозные анастомозы с коллатералями.

    Клиническая картина

  • Классические признаки, встречаемые при всех видах ПГ 
  • Развитие коллатерального кровообращения — расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен
  • Кровотечение из варикозно расширенных коллатералей — пищеводно-желудочные кровотечения (кровохарканье, мелена), геморроидальные кровотечения
  • Спленомегалия
  • Асцит
  • Диспептические расстройства (боли в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.).
  • Клинические проявления в зависимости от формы ПГ.
  • Надпечёночная форма
  • Раннее развитие асцита, не поддающегося терапии диуретиками
  • Появление асцита сопровождается болями в правом верхнем квадранте живота
  • Значительная гепатомегалия при относительно небольшой спле-номегалии.
  • Подпечёночная форма развивается традиционно медленно, постепенно, с неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями 4 Основной симптом — спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом, но без кровотечений и асцита, реже — гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и следующим за этим асцитом 4 Печень чаще всего не увеличена.
  • Внутрипечёночная форма
  • Проявления со стороны ЖКТ -упорный диспептический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодическая диарея, похудание
  • Поздние симптомы — значительное увеличение селезёнки, варикозное расширение вен с вероятным кровотечением, асцит
  • При данной форме ПГ часто уже первое кровотечение может быть фатальным, т.к. резко ухудшаются функции печени.
  • Косвенные признаки поражения печени
  • Печёночная недостаточность
  • Недостаточность функций поджелудочной железы
  • Признаки хронической гипоксии (барабанные палочки, часовые стёкла)
  • Сосудистые паучки и звёздочки на коже
  • Печёночная энцефалопатия.
  • Лабораторные исследования

  • Функциональные пробы печени, протеинограмма
  • Рентгенография пищевода с контрастированием
  • Эзофагография
  • ФЭГДС (применяют только при кровотечениях для выявления их источника; вне кровотечения исследование рискованно, поскольку вероятность травмы варикозных узлов при манипуляции очень велика)
  • Ректороманоскопия — проводить её надлежит максимально осмотрительно; под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчётливо видны варикозно расширенные вены диаметром до 6 мм
  • Лапароскопия с биопсией печени
  • УЗИ, КГ
  • Методы определения вида ПГ
  • Спленоманометрия — пункция селезёнки иглой, соединённой с водным манометром; в норме давление не превышает 120—150 мм вод.ст., при значительной ПГ — 350—500 мм вод.ст.
  • Гепато-манометрия основана на том, что независимо от положения иглы в печени давление в пределах синусоидов отражает давление в портальной вене; внутрипечёночное давление в норме — 80—130 мм вод.ст., при циррозе — возрастает в 3—4 раза Примечание: оба вышеуказанных
  • исследования противопоказаны при нарушениях гемокоагуляции

  • Портоманометрия — измерение давления в портальной вене с помощью прямой манометрии при лапаротомии или при проведении трансумбиликальной портографии
  • Спленопортография — чёткое представление о состоянии спленопортального русла путём его визуализации
  • Радионуклидные исследования — определение печёночного крово-тока по клиренсу коллоидных продуктов, меченных радионуклидами.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Лечение основного заболевания
  • Профилактика первого эпизода кровотечения или повторного кровотечения при циррозах:
  • Неселективные В-Адреноблока-торы, к примеру пропранолол (анаприлин) 20—180 мг 2 р/сут в сочетании со склеротерапией или лигированием варикозных сосудов
  • Альтернативный продукт — из группы нитратов длительного действия, к примеру изосорбид мононитрат. Малоэффективны при декомпенсированном циррозе
  • При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения — немедленная госпитализация.
  • Консервативное лечение

  • Цели
  • Остановка кровотечения
  • Восполнение ОЦК
  • Коррекция функций печени
  • Методы
  • Инъекционная склерозирующая терапия — метод выбора
  • Склерозирующий продукт, введённый в варикозно расширенные вены, приводит к их тромбозу 4 Манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% случаев; выполняют эндоскопически
  • Применение зонда Сенгстакена-Блэкмура. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны через 5—6 ч освобождают от воздуха на 5—10 мин. Общая длительность применения зонда Сенгстакена-Блэкмура
  • не более 48 ч
  • Лекарственная терапия
  • Гемостатические средства: викасол, кислота аминокапроновая, р-р кальция хлорида
  • Вазопрессин 0,3 ЕД/кг (до 20 ЕД) в течение 20 мин; скорость введения 0,2—0,4 ЕД/мин. В результате генерализован-ного вазоконстрикторного действия может вызвать ишемию миокарда, периферическую ишемию, аритмию, гипонатриемию. Для предупреждения побочных эффектов рекомендовано сочетание с нитроглицерином (0,3 мг под язык каждый час)
  • Вместо вазопрессина — соматостатин 250 мг в/в болюсно, далее 250 мг в/в капельно в течение часа, инфузии можно продолжать до 5 дней.
  • Хирургическое лечение (см. также Кровотечение желудочно-кишечное)

  • Неотложное (показано при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).
  • Портокавальное шунтирование. Эффективность процедуры зависит от исходного соматического состояния. Процедура приводит к резкому снижению давления в воротной вене. При этом вероятно развитие острой печёночной недостаточности, приводящей к летальному исходу (2/3 всех случаев ин-траоперационной смертности). Причины смерти во время операции и в раннем постоперационном периоде: острая и хроническая сердечно-лёгочная недостаточность, нарушение функций почек, алкогольный психоз (белая горячка).
  • Лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка
  • Операционная летальность достигает 30%
  • У 80% прооперированных заболевших через несколько месяцев вероятно возобновление кровотечения.
  • Плановое хирургическое лечение варикозно расширенных вен пищевода и желудка выполняют для профилактики повторных кровотечений. Рецидивные кровотечения значительно отягощают прогноз.
  • 4 Предоперационная оценка

  • Проведение эндоскопического иселедования для выявления кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и желудка
  • Исключение алкогольного гепатита. Операционная летальность при алкогольном гепатите увеличивается до 50%
  • Выявление особостей анатомического строения воротной вены
  • Определение давления в системе воротной вены вероятно косвенным путём (при помощи измерения краевого венозного печёночного давления).
  • Типы операций при плановом хирургическом лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
  • — Шунтирующие операции (наложение анастомозов между системами воротной и нижней полой вен) проводят для снижения давления в системе воротной вены и декомпрессии варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Шунтирующие операции снижают вероятность повторных кровотечений и носят профилактический или лечебный характер. Портокавальные анастомозы могут быть селективными и неселективными.— С профилактической целью шунтирующие операции выполняют больным с варикозно расширенными венами пищевода и желудка при отсутствии кровотечения.— С лечебной целью шунтирующие операции выполняют при наличии в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.— Неселективные портокавальные анастомозы осуществляют сброс крови из системы воротной вены в систему нижней полой вены, что приводит к снижению портального давления (прямой портокавальный анастомоз конец в бок, мезентерио-кавальный анастомоз, портокавальный анастомоз бок в бок).— Селективные портокавальные анастомозы накладывают между венами пищевода или желудка и нижней полой веной. При селективном шунтировании значительно снижается частота в последствииоперационной энцефалопа-тии. Из селективных портокавальных анастомозов предпочитают дистальный спленоренальный анастомоз Уоррена.
  • Окклюзия варикозно расширенных вен — эндоскопическая склерозирующая терапия. При сохранении признаков ПГ проводят повторные курсы склерозирующей терапии. Осложнения процедуры: изъязвления пищевода в местах введения склерозирующих веществ, перфорация пищевода в средостение, стриктура пищевода.
  • Прошивание варикозных вен пищевода.
  • — Операция Таннера— поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с в последствиидующим сшиванием его стенок.— Операция Сугиуры: параэзофагальная деваскуляриза-ция в сочетании с пересечением пищевода и в последствиидующим его сшиванием.Осложнение. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка (наиболее часто); реже оно возни-кает из геморроидальных узлов прямой кишки (см. Кровотечение желудочно-кишечное).Прогноз. Риск кровотечения составляет 14—78%. У больных с циррозом смертность при кровотечениях составляет 70—80%.См. также Цирроз печени, Асцит, Кровотечение желудочно-кишечное Сокращение. ПГ— портальная гипертёнзия МКБ. К76.6 Портальная гипертёнзияПримечание. Гиперспленизм при ПГ возникает часто. Приблизительно у половины заболевших, перенёсших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разрешается. Спленэктомию при портальной гипер-тёнзии выполняют не часто.


    Комментарии к болезни «Гипертензия портальная»

    Оставить комментарий к болезни

    Здесь вы можете оставить комментарий к болезни «Гипертензия портальная», а также задать вопросы, связанные с ним.

    Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы


    Другие болезни, связанные с Гипертензия портальная

    • Гипертонус матки
      Гипертонусом принято называть сокращения матки, появляющиеся раньше ПДР (предположительной даты родов). Нередко подобные сокращения возникают на ранних сроках беременности.Гипертонус матки – не самостоятельное заболевание, это лишь признак неблагополучия в организме женщины, который нельзя игнориров
    • Гипертиреоз
      ГипертиреозГипертиреоз— синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.ЭтиологияЗоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреозаЗоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у б
    • Гипертёнзия внутричерепная доброкачественная
      Гипертёнзия внутричерепная доброкачественнаяДоброкачественная внутричерепная гипертёнзия (ДВГ) -гетерогенная группа состояний, характеризующихся повышенным ВЧД без признаков внутричерепного очага, гидроцефа-лии, инфекции (например, менингита) или гипертензионной энцефалопатии. ДВГ— диагноз иск
    • Гипертония
      Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) составляет до 90% всех случаев хронического повышения артериального давления (АД). В экономически развитых странах 18-20% взрослых людей страдают гипертонической болезнью, то есть имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт.ст. и выше. Ориентируются
    • Гипертёнзии артериальные симптоматические
      Гипертёнзии артериальные симптоматическиеСимптоматические гипертёнзии (СГ)— вторичные артериальные гипертёнзии (АГ), возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД. Частота. 10—25% всех АГ.ЭтиологияЗаболевания почекОстрые и хронические гломеруло-не
    • Гипертрихоз (избыточное оволосение)
      Гипертрихоз в отличие от гирсутизма характеризуется избыточным оволосением любых участков тела, в том числе и тех, где рост волос не зависит от андрогенов. Гипертрихоз встречается и у женщин, и у мужчин.Основными причинами возникновения гипертрихоза являются:врожденный пушковый гипертрихоз (в этом с
    • Гипертрофия молочной железы
      Молочная железа состоит из кожи и железистой ткани, прикрепленных к грудной стенке тяжами соединительной ткани – Куперовскими связками. Вокруг железы и между ее дольками расположена жировая ткань. Количество жира в женской груди варьирует в очень больших пределах; у некоторых пожилых женщин грудь со
    • Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
      Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы. Термин тиреотоксикоз (интоксикация тиреоидными гормонами) более адекватно отражает суть заболевания, поскольку гипертиреоз бывает и в нормальных условиях, например при беременности.Заболевания, н
    • Гипертермия злокачественная
      Гипертермия злокачественнаяСиндром злокачественной гипертермии, как правило, наблюдают как ослЧастота. У детей— 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развившимся синдромом злокачественной гипертермии ранее подвергались
    • Гиперфосфатемия
      ГиперфосфатемияГиперфосфатемия— повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%.ЭтиологияПочечная недостаточность. Гиперфосфатемия не проявляется клинически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недоста
    • Гиперхолестеринемия
      ГиперхолестеринемияГиперхолестеринемия (ГХ)— повышение содержания холестерина в сыворотке более 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза. Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; 60&
    • Гипертензия артериальная
      Гипертензия артериальнаяАртериальная гипертёнзия (АГ)— неоднократно фиксируемое повышение АД. Предварительный диагноз АГ выставляют, если среднее значение диастолического АД превышает 85 мм рт.ст., а систолического — 140 мм рт.ст., при том условии,
    • Гиповитаминоз к
      Гиповитаминоз кВитамин К— общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинона; важны для образования нормальных количеств протромбина.Источники витамина. Витамин К синтезирует микрофлора кишечника. Дополнительные источники— лис
    • Гиповитаминоз B
      Гиповитаминоз BВитамин В, (тиамин)— водорастворимый витамин, содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и в продуктах животного происхождения; предшественник тиамин-дифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В, -восточная и южная Азия, спора
    • Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная
      Гипертензия артериальная ренопаренхиматознаяРенопаренхиматозная артериальная гипертёнзия (АГ)— симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная врождённым или приобретённым заболеванием почек.ЭтиологияДвусторонние поражения почек (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, интерстициадьный нефр
    • Гипертермия злокачественная
      Гипертермия злокачественнаяСиндром злокачественной гипертермии, как правило, наблюдают как ослЧастота. У детей— 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развившимся синдромом злокачественной гипертермии ранее подвергались
    • Гипертёнзии артериальные симптоматические
      Гипертёнзии артериальные симптоматическиеСимптоматические гипертёнзии (СГ)— вторичные артериальные гипертёнзии (АГ), возникающие вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД. Частота. 10—25% всех АГ.ЭтиологияЗаболевания почекОстрые и хронические гломеруло-не
    • Гипертёнзия внутричерепная доброкачественная
      Гипертёнзия внутричерепная доброкачественнаяДоброкачественная внутричерепная гипертёнзия (ДВГ) -гетерогенная группа состояний, характеризующихся повышенным ВЧД без признаков внутричерепного очага, гидроцефа-лии, инфекции (например, менингита) или гипертензионной энцефалопатии. ДВГ— диагноз иск
    • Гипертиреоз
      ГипертиреозГипертиреоз— синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.ЭтиологияЗоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреозаЗоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у б
    • Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
      Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы. Термин тиреотоксикоз (интоксикация тиреоидными гормонами) более адекватно отражает суть заболевания, поскольку гипертиреоз бывает и в нормальных условиях, например при беременности.Заболевания, н
    2012—2020
    Наверх