Глаукома закрытоугольная первичная

Глаукома закрытоугольная первичная

Закрытоугольная глаукома— результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрыто-угольной глаукомы — неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения.Частота. 5:1000 населения (в 2—2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2000 г. будет 65 млн заболевших глаукомой, а ослепших от неё— 7 млн. Вторая первопричина приобретённой слепоты в последствии сахарного диабета. Преобладающий возраст — 55—70 лет. Преобладающий пол — женский (2:1).

Факторы риска

Крупный хрусталик

Малая глубина передней камеры глаза

Узкий угол передней камеры

Относительно малые размеры роговицы

Гиперметропическая рефракция. Патоморфология

Отёк всех слоев роговицы и радужки

Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование го-ниосинехий

Деформация зрачка

Экскавация диска зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва.

Клиническая картина

Острая форма (острый приступ):

Продромальные симптомы (иногда применяют термин под-острый приступ, т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы)

Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль

Объективно — расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] традиционно не повышено)

Симптомы появляются при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются в последствии сна или отдыха.

Типичный приступ острой глаукомы (возникает в последствии продромальных симптомов):

Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва

Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ложной диагностике заболевания органов брюшной полости

Объективно — умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, перикорнеальная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии — закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки

ВГД значительно повышено — 40—80 мм рт.ст.

Хроническая форма

Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены меньше ярко, чем при острой форме

Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения

Часто появляются множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов

ВГД повышено и в межприступном периоде.

Методы исследования

Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на использовании специальных го-ниоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его уменьшение

Измерение ВГД (см. Примечания)

Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва

Исследование полей зрения — прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.

Дифференциальный диагноз

Факогенная глаукома

Острый иридоциклит

Вторичная необластическая глаукома.

Лечение:

Режим. При приступе острой глаукомы— стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях — амбулаторный.

Тактика ведения

Приступ острой глаукомы

Последовательное ступенчатое применение следующих продуктов:

Смесь глицерина и воды внутрь

Приём ингибиторов карбоангидразы

Внутривенное введение ингибиторов карбоангидразы и частое закапывание мистических средств

Противорвотные средства (при нужно будетсти)

После снижения ВГД показан приём ингибиторов карбоангидразы и закапывание мистических средств через 6ч

После купирования приступа нужно будет рассмо30% целесообразность хирургического лечения с целью профилактики возникновения повторных приступов.

Хроническая закрытоугольная глаукома — в последствии диагностирования показано назначение мистических продуктов, В-Адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы вплоть до осуществления оперативного лечения. Длительное применение ингибиторов карбоангидразы противопоказано.

Хирургическое лечение — предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особо в случае сужения угла его передней камеры.

Лекарственная терапия

При острой глаукоме

Глицерин 1—2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или

Ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид (диакарб) по 500 мг в/в или 500 мг внутрь и закапывание в глаз 2% р-ра дорзоламида (трусопт) или 1—4% р-ра пилокарпина гидрохлорида через 15 мин в течение 1—2 ч. После нормализации ВГД назначают диакарб по 250 мг через 6—12 ч и закапывание в глаз мистических средств, к примеру пилокарпина гидрохлорида 1—2% р-р 3-бр/сут

В-Адреноблокаторы в глазных каплях через 12 ч — тимолол 0,5% р-р, левобунолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р

Другие продукты — апракло-нидин (клофелин) 0,5—1% р-р через 8 ч.

При подострой и хронической формах — пилокарпина гидрохлорид 1—2% р-р 3—6 р/сут, иногда в сочетании с тимо-лолом 0,25—0,5% р-р 1—2 р/сут.

Меры предосмотрительности

Тимолол левобунолол, бетаксолол надлежит использовать с осмотрительностью при хронической сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких

Ацетазоламид (диакарб) нужно будет осмотрительно назначать при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе

При лечении диакарбом рекомендуют исследование периферической крови (численность эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы) через 6 мес.

Лекарственные взаимодействия. Ацетазоламид (диакарб) усиливает гипокалиемию и метаболический ацидоз, вызываемые другими диуретиками.

Осложнения

Хронический отёк роговицы

Фиброз и васкуляризация роговицы

Атрофия радужной оболочки

Катаракта

Подвывих хрусталика

Атрофия зрительного нерва

Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома)

Окклюзия центральных вен сетчатки

Переход в хроническую форму или абсолютную глаукому.

Наблюдение

При хронической форме — измерение ВГД и гонио-скопия через 3 мес в последствии лазерной иридотомии, исследование полей зрения через 6—12 мес

Острая форма — купирование приступа, контроль за ВГД в последствии проведения лазерной иридотомии, в дальнейшем — ведение, как при хронической форме. Течение и прогноз варьируют в зависимости от периодов и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних периодах возможна полная утрата зрения (исход в виде абсолютной [терминальной] глаукомы). Сопутствующая патология. Гиперметропия. Профилактика. Хирургическое лечение здорового глаза.

См. также Глаукома открытоугольная хроническая Сокращение. ВГД— внутриглазное давление МКБ Н40.0 Первичная закрытоугольная глаукома Примечания

ЛС, часто вызывающие обострение закрытоуголь-ной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные

Измерение ВГД

В норме ВГД составляет 16—24 мм рт.ст. Отклонение на 7—8 мм рт.ст. надлежит расценивать как гипертёнзию или, наоборот, гипотёнзию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания — слегка повышается утром и в 11—12 ч дня; понижается в вечерние часы

Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме нужно будет проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги в пределах источников света, боли в глазу), т.к. в меж-приступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы

ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40—80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме увеличение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: в последствии измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Потом измеряют ВГД повторно — увеличение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.