Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника— выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника — 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст

30—50 лет. Преобладающий пол — мужской. Чаще возникает у больных, ведущих сидячий образ жизни (особо часто у шофёров).

Локализация

Наиболее часто появляются грыжи 2-ух в последствиидних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5

Более не часто наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков.

Классификация

По степени проникновения в позвоночный канал

Протрузия диска (выпячивание)

Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)

По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи.

Патогенез и патоморфология

См. Остеохондроз позвоночника.

Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск традиционно выпячивается в заднебоковом направлении.

Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки).

Проявления остеохондроза.

Грыжи межпозвонковых дисков.

— выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле.— выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, традиционно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.

Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) — любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.

Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма спины.

Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Клиническая картина

Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы обнаруживаются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.

Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) — непостоянная, тупого, ноющего характера

Выраженность боли постепенно нарастает

Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата

Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании

Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

Вертебральный синдром.

Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и мешает полному выпрямлению спины.

Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).

Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).

Изменение осанки с целью уменьшения боли

Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)

Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).

Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

Корешковый синдром (радикулопатия).

Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной плоскости бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий.

Более половины заболевших связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.

Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента

В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции

В соответствующем дерматоме появляются парестезии и онемение

Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.

Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

Симптом Ласёга — появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (вероятно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента

Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе

У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при некординальном подъёме ноги.

Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.

Этиология — традиционно срединная грыжа больших размеров.

Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).

Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).

Синдром псевдоперемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая заболевшего останавливаться.

Специальные методы исследования

Люмбальная пункция -иногда умеренное увеличение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)

Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития

МРТ

Миелография (рентгенография спинного мозга в последствии введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с в последствиидующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала

КТ с повышенным разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)

Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз

Туберкулёзный спондилит

Болезнь Бехтерева

Опухоли позвоночника и спинного мозга

Метастазы в позвоночник

Спондилолистез

Синдром Лерйша

Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона

Метаболические спондилопатии

Диабетическая невропатия.

Лечение:. Основной метод— хирургический Консервативная терапия

Постельный режим, анальге-тики, сосудистые продукты, витаминотерапия

После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение

Показания к операции

Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особо при появлении мышечной слабости)

Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.

Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.

Типы операций.

Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).

Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия.

Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)

Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание

Показано только при протрузии диска.

Микроскопическая ламинэктомия с в последствиидующим удалением грыжевого материала.

Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее всевозможные варианты удаления вещества диска).

Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения появляются не часто

Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника — в последствии ламинэктомии нескольких позвонков

Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, в последствиидующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы

Грыжа пульпозного ядра

Пролапс межпозвонкового диска

Синдром межпозвонкового диска

См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов