Главная / Справочник болезней / Кровоизлияние субарахноидальное

Кровоизлияние субарахноидальное



Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)— скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10—28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55—60 лет.

Этиология

  • Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
  • Спонтанные САК
  • Разрыв внутричерепных аневризм: 75—80% спонтанных САК
  • Артериовенозные мальформации: 4—5% случаев
  • Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
  • Опухоли ( не часто)
  • Расслаивающая аневризма сонной артерии
  • Причина остаётся неизвестной в 14—22% случаев.
  • Факторы риска

  • Артериальная гипертёнзия
  • Курение
  • Пероральные контрацептивы
  • Злоупотребление алкоголем (спорно)
  • Суточные колебания АД
  • Беременность и роды
  • Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у больных с аневризмами головного мозга
  • Риск возникновения увеличивается с возрастом
  • Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (к примеру, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) надлежит добавить одну степень
  • Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
  • Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
  • Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
  • Степень 2 — парез черепных нервов (к примеру, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
  • Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
  • Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
  • Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.
  • Клиническая картина

  • Внезапное возникновение сильной головной боли, традиционно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
  • Самый частый симптом (97% случаев)
  • Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
  • Внезапное начало
  • Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30—60% больных с САК)
  • В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
  • Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особо глазодвигательного, приводящая к диплопии).
  • Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
  • Менингизм
  • Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6—24 ч 
  • Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
  • Внутриглазное кровоизлияние.
  • У 50% больных с аневризмами наблюдают тревожные симптомы традиционно за 6—20 дней до САК.
  • 30% аневризматических САК возникает во время сна.
  • Диагностика

  • Последовательность диагностических процедур:
  • КТ без контрастирования
  • Поясничная пункция в подозрительных случаях
  • Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
  • КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21% разрывов аневризм), присутствие гематомы, инфаркта, численность крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
  • Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при в последствиидовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия традиционно развивается через 1—2 дня и не ранее чем через 6 ч
  • МРТ неинформативна в первые 24—48 ч, особо при небольших САК
  • Церебральная ангиография позволяет выявить источник (традиционно аневризму) в 80—86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней в последствии САК).
  • Дифференциальный диагноз

  • Внутричерепные гематомы
  • Менингит
  • Острый (традиционно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (к примеру, доброкачественная оргазмическая цефалгия).
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Госпитализация в палату интенсивной терапии
  • Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
  • Оценка витальных функций каждый час
  • Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
  • Покой
  • Сестринский, уход:
  • Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
  • Пневмокомпрессионные манжеты на голени
  • Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
  • Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.
  • Диета

  • Хирургическое лечение — голод
  • Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
  • Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, нужно будетсти проведения частых лабораторных тестов.
  • Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (к примеру, при стридорозном дыхании).
  • Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
  • ЭКГ-мониторирование.
  • Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% больных; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.
  • Лекарственная терапия

  • 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100—125 мл/ч.
  • Потом (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
  • Для профилактики судорог — дифенин в изначальной дозе 17 мг/кг. потом по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30—60 Mi-через 6 ч (способствует также снижению АД).
  • Анальгетики.
  • Дексаметазон nbsp;— традиционно в предоперационном периоде перед трепанацией.
  • Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
  • Противорвотные средства — при нужно будетсти.
  • Средства, улучшающие мозговое кровообращение, к примеру нимодипин по 60 мг внутрь через 4 ч.
  • Блокаторы Н2-рецепторов (к примеру, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
  • Не надлежит использовать ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
  • Оксигенотерапия у неинтубированных больных; 2 л О, через носовые канюли при нужно будетсти, основанной на оценке газового состава крови.
  • Антигипертензивные средства — по показаниям.
  • Хирургическое лечение

  • Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
  • При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
  • Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
  • Наблюдение за пациентом

  • Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий тест крови, ПВ при поступлении и каждый день
  • Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
  • Контроль Ht
  • Рентгенография органов грудной клетки каждый день до стабилизации состояния, т.к. у больных с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
  • Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
  • ЦВС
  • Радиографический ЦВС обнаруживают на 30—70% ангиограмм, выполненных на 7 день в последствии САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20—30% больных
  • Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
  • ЦВС чаще развивается на 6—8 день в последствии САК и почти никогда ранее 3 дня
  • ЦВС — главная первопричина смертности и инвали-дизации у госпитализированных больных с САК
  • Поздняя ишемия мозга (25—36%)
  • Связана с ЦВС
  • Развивается традиционно на 4—14 день в последствии САК, пик приходится на 7 сут
  • У большинства больных с этим осложнением развивается инфаркт мозга или летальный исход
  • Гидроцефалия
  • Частота острой гидроцефалии — 3—20%
  • Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
  • Ги-понатриемия вызвана или избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, или секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
  • Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
  • Внутричерепное кровоизлияние — 20—40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15—35%, субдуральная гематома — 2—5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
  • См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания

    Сокращения

  • САК — субарахноидальное кровоизлияние
  • ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990


  • Комментарии к болезни «Кровоизлияние субарахноидальное»

    Оставить комментарий к болезни

    Здесь вы можете оставить комментарий к болезни «Кровоизлияние субарахноидальное», а также задать вопросы, связанные с ним.

    Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы


    Другие болезни, связанные с Кровоизлияние субарахноидальное

    • Кровотечение
      КровотечениеКровотечение— истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. КлассификацияПо этиологииТравматические — кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда Нетравматические — к
    • Кровотечение желудочно-кишечное
      Кровотечение желудочно-кишечноеЖелудочно-кишечное кровотечение— кровотечение в полостьжелудка или двенадцатиперстной кишки.Причины Язвенная болезнь - 71,2%Варикозное расширениевен пищевода - 10,6%Геморрагический гастрит - 3,9%Рак илейомиома желудка - 2,9%Прочие: синдро
    • Лихорадка неясного генеза
      Лихорадка неясного генезаЛихорадка неясного генеза— повышение температуры тела выше 38,3 °С как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.Возможные причиныИнфекционные и бактериальные заболеванияАбсцессы брюшной полости Микобактер
    • Курение (табакозависимость)
      Курение (табакозависимость) — это тяжелая болезнь, которая, к счастью, излечима, хотя избавиться от нее нелегко. Поскольку никотиновая зависимость схожа с наркотической, отказ от курения будет восприниматься организмом очень тяжело. Вы должны быть готовы испытать неприятные ощущения — потливость, ка
    • Кровотечение легочное
      Кровотечение легочное – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количе
    • Лихорадка острая ревматическая
      Лихорадка острая ревматическаяЛихорадка острая ревматическая— заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антиби
    • Лихорадка от укуса крыс
      Лихорадка от укуса крысЛихорадка от укуса крыс— общее название двух инфекционных болезней из группы бактериальных зоонозов: содбку и стрептобациллярной лихорадки.Этиология. Возбудители— Streptobacillus moniliformis и Spirillum minus. Бактерии входят в состав микр
    • Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом
      Лихорадка геморрагическая с почечным синдромомГеморрагическая лихорадка с почечным синдромом— острое инфекционное заболевание, протекающее в форме хронического прогрессирующего нефрита с развитием почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Этиология. Возбудители&
    • Кровотечение носовое
      Кровотечение носовоеНосовое кровотечение— кровотечение из носовой полости или носоглотки.Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество кап
    • Кровотечение маточное дисфункциональное
      Кровотечение маточное дисфункциональноеДисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)— кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе
    • Лихорадка Ку
      Лихорадка Ку — острое риккетсиозное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, лихорадкой и частым поражением легких. Относится к зоонозам. Заражение возможно трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Этиология, патогенез. Возбудителем является риккетсия Бернета. Ус
    • Лихорадка марсельская
      Лихорадка марсельскаяМарселъская лихорадка— острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью и суставными болями.Этиология. Возбудитель— Rickettsia conori. ЭпидемиологияЗаболевание регистрируют в прибрежных районах Средиземного, Чёрного и Каспийского мо
    • Ксеродерма пигментная
      Ксеродерма пигментнаяПигментная ксеродерма— группа наследственных заболеваний, вызванных нарушением системы эксцизионной репарации ДНК, протекающих с различными симптомами поражения кожи, фоточувствительностью, злокачественными новообразованиями.Генетические аспекты - см. Прилож
    • Лихорадка паппатачи
      Лихорадка паппатачиЛихорадка паппатачи— острое инфекционное заболевание, протекающее с кратковременной высокой лихорадкой, головными и мышечными болями, светобоязнью и инъекцией сосудов склер.Этиология. Возбудитель— вирус рода PMebovirus семейства Bunyaviridae группы возбу
    • Круп
      КрупКруп— острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера.Этиология и эпидемиологияНаиболее частая причина крупа (ларингита) — респир
    • Кровотечение
      КровотечениеКровотечение— истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. КлассификацияПо этиологииТравматические — кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда Нетравматические — к
    • Кровотечение желудочно-кишечное
      Кровотечение желудочно-кишечноеЖелудочно-кишечное кровотечение— кровотечение в полостьжелудка или двенадцатиперстной кишки.Причины Язвенная болезнь - 71,2%Варикозное расширениевен пищевода - 10,6%Геморрагический гастрит - 3,9%Рак илейомиома желудка - 2,9%Прочие: синдро
    • Кровотечение легочное
      Кровотечение легочное – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает.В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количе
    • Кровотечение маточное дисфункциональное
      Кровотечение маточное дисфункциональноеДисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)— кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе
    • Кровотечение носовое
      Кровотечение носовоеНосовое кровотечение— кровотечение из носовой полости или носоглотки.Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество кап
    2012—2020
    Наверх