Круп

Круп

Круп— острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера.

Этиология и эпидемиология

Наиболее частая первопричина крупа (ларингита) — респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), реже — вирусы кори, вирусы семейства Herpetoviridae и дифтерийная палочка

Механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особостями основного инфекционного заболевания

Наиболее поражаемый возрастной контингент -дети в возрасте от 6 мес до 3 лет; развитие крупа у взрослых — явление не частое и, как правило, связано с дифтерией дыхательных путей. Клинико-патогенетическая характеристика t Круп — синдром инфекционного заболевания и всегда подразумевает присутствие стенози-рующего ларинготрахеита

Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому данное понятие применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте

Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется в последствиидовательно (стадийно) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия — асфиксия. Её причины: полная обтурация верхних дыхательных путей отёчными тканями слизистой оболочки, скопившейся мокротой, рефлекторный спазм мышц гортани

При оценке клинической картины нужно будет учитывать превалирование отёка воспалённой слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или спазма мышц гортани и трахеи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения

Круп подразделяют на истинный и ложный в зависимости от уровня поражения гортани (данная классификация условна [в процесс не не часто вовлекается слизистая оболочка гортани на всём своём протяжении], но до сих пор существует в отечественной литературе)

Истинный круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример — дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), формирующая специфические фибринозные изменения на слизистой оболочке голосовых связок

Ложный круп — все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани.

Классификация

По этиологии основного заболевания: вирусный или бактериальный

По стадии крупа (стеноза гортани):

компенсированный

неполной компенсации (субкомпенсированный)

деком-пенсированный (некомпенсированный)

терминальный (асфиксия)

По характеру течения:

неосложнённый

осложнённый (проявление мик-стинфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции)

При развитии истинного (дифтерийного) крупа учитывают характер распространения воспалительного процесса (вероятно, на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол, т.н. распространённый, или нисходящий, круп)

Клинический симптомокомплекс крупа у ряда больных может рецидивировать (к примеру, герпетическая инфекция дыхательных путей у заболевших с иммунодефицитными состояниями), поэтому в отдельных классификациях предполагают учёт первичных и рецидивирующих форм синдрома.

Клиническая картина

Шумное дыхание — классический признак, регистрируемый при всех клинических вариантах крупа. В состоянии покоя выявляют уже со стадии субкомпенсированного стеноза гортани. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое

сопровождение (колебания надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). С нарастанием стеноза за счёт уменьшения дыхательного объёма звучность дыхания будет уменьшаться. При доминировании отёка тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции— хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте -нестабильность звуковых характеристик.

Одышка — обязательный симптом. При компенсированном крупе одышка традиционно инспираторная, при декомпенсированном — смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательных путей на уровне нижележащих отделов, что и приводит к изменению характера одышки

Форсирование дыхания через суженные дыхательные пути проходит с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры

Учащённое дыхание и высокая температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

Изменение голоса (дисфония). Развитие симптома связано с воспалительными изменениями голосовых связок. Принципиально важный диагностический признак — снижение высоты звука — вплоть до афонии — отражает выраженность отёка поражённой слизистой оболочки гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления проявляется охриплостью голоса, а спазм мышц — динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений (от звонких ноток до полной афонии).

Грубый лающий кашель связан с неполным открытием голосовой щели (преимущественно за счёт спазма) и присоединением фонационных явлений. Громкость кашля определяется выраженностью отёка (чем больше отёк, тем тише кашель), частота и продуктивность — активностью процессов гиперсекреции мокроты.

Определение стадии крупа.

При крупе I стадии (компенсированный круп) не должно быть:

одышки смешанного характера

афонии

постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

респираторного эксикоза

микроциркуляторных расстройств.

При крупе III стадии (некомпенсированный круп) будут все вышеперечисленные признаки, а также возможны расстройства центральной геиодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии.

Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии.

Оценка тяжести заболевшего на момент наблюдения предполагает и вероятное промежуточное или межстадийное состояние, когда симптомокомплекс не укладывается в описанную клинику конкретной стадии стеноза. С терапевтической точки зрения целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа.

Критерии тяжести крупа.

При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка по-

следнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста в последствии прямой ларингоскопии (что не всегда вероятно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать.

При комплексной оценке состояния заболевшего для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы:

Работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы шеи, груди, межрёберные мышцы) — свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей

Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия.

Лечение

Пациенты с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения острых респираторных заболеваний соматических и инфекционных стационаров. Лечение заболевших с суб- и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога.

Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение заболевших, не обязана превышать 18 °С.

Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.

Антибиотики — при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при т.н. поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается в последствии пятого дня от начала вирусной инфекции.

Ингаляционная терапия — обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осмотрительностью используют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% р-ра NaCI.

Глюкокортикоиды, к примеру преднизолон 3—10 мг/кг, — при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (примерно до 2—3 сут) определяют по эффективности введения первой дозы.

Антигистаминные продукты — при сопутствующих аллергических проявлениях (с осмотрительностью используют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления).

Спазмолитические средства — обязательное дополнение к глюкокортикоидам и седативным продуктам.

Психоседативные продукты (транквилизаторы, нейролептики) — при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы.

Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (при асфиксии, клинической смерти).

См. также Дифтерия, Ангина вторичная

МКБ

А36 Дифтерия

J05 Острый обструктивный ларингит [круп]

и эпиглоттит