Главная / Справочник болезней / Нарушения половой дифференцировки

Нарушения половой дифференцировки



Нарушения половой дифференцировки

Диагностика и клинические проблемы, связанные с искажённой половой дифференцировкой, требуют понимания механизмов развития половых желез и протоков.Нормальная половая дифференцировка. Зачатки гонад у человека не имеют половой дифференцировки до 45—50 днявнутриутробного развития. На ранних стадиях присутствуют внутренние половые протоки: как мужские (вольфов, или мезонефральный проток), так и женские (мюллеров, или парамезонефрический проток) и недифференцированные гонады (половые валики). Позднее (критическая фаза— 8 нед внутриутробного развития) различными путями, диктуемыми генетическими и гормональными факторами, происходит дифференцировка мужских и женских половых органов.
  • Дифференцировка по мужскому типу. Генотип -46,XY
  • Y-xp. — детерминанта мужского пола. Под влиянием регуляторного фактора (определяющий развитие яичек фактор), кодируемого Y-xp., половые валики развиваются как яички; при отсутствии фактора развиваются яичники
  • Клетки Ляйдига яичек плода под контролем гонадотропи-нов (хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон
  • Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются: семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки
  • 5а-редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), необходимый для завершающейся к 12—14 нед внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член)
  • Клетки Сертоли яичек плода секретируютмюллеровский ингибирующий фактор (МИФ), вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.
  • Дифференцировка по женскому типу (генотип -46,ХХ) происходит при отсутствии определяющего разви
  • тие яичек фактора Y-xp., тестостерона, ДГТ и МИФ
  • При отсутствии Y-xp. половые валики развиваются как яичники
  • При отсутствии МИФ мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю 30% влагалища
  • При отсутствии тестостерона и ДГТ вольфов проток дегенерирует и развиваются клитор, большие и малые половые губы, влагалище
  • Яичники начинают функционировать в пубертате; формирование по женскому фенотипу идёт автономно, под влиянием гормонов плаценты и материнского организма.
  • Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной.
  • Истинный гермафродитизм. В половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: примерно в 80% - 46,ХХ, остальные случаи - 46.XY или мозаицизм. Этиология неясна
  • Обычно выражена значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гермафродитов воспитываются как мужчины. Могут возникать гинекомастия и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения
  • Серьёзное подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребёнка гениталии переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень 17-гид-роксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидро-ксилазы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании и обнаружении половых желез, содержащих ткани как яичника, так и семенников.
  • Смешанный дисгенез половых желез наблюдается при кариотипе 45,X/46,XY
  • Клиника: широкий спектр строения
  • внешних половых органов— от полностью мужских до полностью женских
  • Половые железы могут выглядеть различно: от узнаваемых внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимметричность гонад
  • Эффекты клеточной линии 45,Х могут имитировать фенотип синдрома Тёрне-ра
  • Диагноз устанавливают кариотипированием.
  • Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46.XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллйя, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдогермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройств (повреждения синтеза тестостерона, его метаболизма и эффектов на клетки-мишени)
  • Рёйфенштейна синдром. Семейная форма мужского псевдогермафродизма: фенотипически неопределённая половая принадлежность гениталий, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия; бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев. Синоним: Кляйнфелтера-Рёйфенстайна-Олбрайта синдром
  • Тестикулярная феминизация (см. Синдром тестикулярной феминизации)
  • Псевдогермафродитизм мужской (*300018, Хр21.3, ген/Ш, К) — локус на Х-хромосоме, удвоение которого приводит к инверсии пола.
  • Недостаточность 5а редуктазы (*264600, р) нарушает превращение тестостерона в ДГТ
  • Мальчики (кариотип 46XY) рождаются с наружными половыми органами неопределённой половой принадлежности. Некоторых новорождённых относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирилизации при рождении
  • В период полового созревания происходят изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончательную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса
  • Имеется сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались как девочки, но в последствии пубертата они приобрели выраженные черты мужского фенотипа
  • Диагноз может быть установлен при обнаружении увеличенного соотношения тестостерон/ДГТ в последствии стимуляции ХГТ.
  • Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдают не часто; известно несколько форм ферментной недостаточности (р)
  • Недостаточность холестерин десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минерале- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами
  • Недостаточность Зр-гидроксистероид дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизированы в лёгкой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидро-ксипрегненолона
  • Недостаточность 17а-гидроксилазы (см. Недостаточность 17-а-гидроксилазы)
  • Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение анд-ростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении увеличенного отношения андростендиона к тестостерону в последствии стимуляции ХГТ
  • Недостаточность 17-а-кетостероид редуктазы яичек (*264300, 9q22, ген HSD17B3, EDH17B3, р) — клинически не отличима от недостаточности 5-а-редуктазы-2 (264600)
  • Недостаточность
  • 17,20-десмолазы (*309150, X р)— редкая первопричина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и в последствии стимуляции ХГТ. У женщин гениталии нормальны, но не происходит полового созревания (нет эстрогенов).
  • Женский псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,ХХ (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная восприимчивость ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губомошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом
  • Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефекты, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, — недостаточность 21- и 11-гидроксилазы, а также 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы
  • Влияние материнских андрогенов и прогестина. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беременности, андрогенные продукты становятся всё более не частой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной развития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или болезнь матери во время беременности. Необходим тщательный сбор анамнестических данных (течение беременности, включая приём ЛС и заболевания).
  • Врождённые пороки наружных половых органов: гипоспадия и микрофаллйя
  • Гипоспадию различной степени выраженности регистрируют изолированно или в сочетании с другими врождёнными дефектами, особо мочеполовой системы
  • Микрофаллйя. Гениталии у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированные. Существуют стандарты оценки длины выпрямленного полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состояния. Рост гениталий определяю.т гормональной стимуляцией яичек плода гипофизарным гонадотропином
  • Этиология. Микрофаллйя (гипоплазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадотропный гипогонадизм (как при синдроме Калъманна) или может быть отражением врождённого гипопитуитаризма
  • Лечение. Можно ожидать эффекта от применения тестостерона (25—50 мг через 3 нед в течение 3 мес), что приводит к положительному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания скелета.
  • Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями

  • Полное диагностическое обследование должно быть предпринято в вероятно более ранние периоди в последствии рождения ребёнка с бисексуальными гениталиями. Необходимо убедить родителей отложить присвоение ребёнку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. Нужны: тщательный сбор семейного анамнеза, детали течения беременности, общий осмотр
  • Осмотр. Следует оценить размеры полового члена, расположение мочеиспускательного канала, присутствие пальпируемых гонад (традиционно яи-
  • чек) и другие признаки (дисморфические и асимметричные)

  • Лабораторные исследования включают: хромосомный тест, определение содержания электролитов, тестостерона, ЛГ, ФСГи 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влагалище и шейку матки, иногда удаётся рассмо30% маточные трубы. УЗИ органов таза может выявить присутствие яичников и матки
  • При кариотипе 46,ХХ и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм. Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона исключает вероятность недостаточности 11-гидроксилазы или 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы
  • При кариотипе 46,XY оценка содержания половых и надпочечниковых стероидов до и в последствии стимуляции АКТГ и ХГТ позволяет идентифицировать редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона
  • При подозрении на глюкокортикоидную недостаточность (в т.ч. с потерей соли) за детьми до получения результатов тестов должно быть установлено тщательное наблюдение
  • Диагноз частичной устойчивости к андрогенам зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорождённых с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость к андрогенам.
  • Присвоение пола. Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз
  • Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные вероятности
  • Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола нужно будет основывать на решении вероятности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом вероятности оперативной коррекции ги-поспадии
  • Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации
  • Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания нужно будет удалять гонады, не соответствующие полу.
  • Лечение
  • Адекватная заместительная гормональная терапия, как правило, обязана назначаться в период полового созревания.
  • Генетическое консультирование (в т.ч. по вопросам полового поведения) семей и малышей — важный момент медицинской помощи.
  • Полное, но тактичное информирование о результатах всех тестов (в соответствии с возрастом пациента) должно привести к успешной психосексуальной адаптации.
  • Удаление гонад. Вследствие вероятной малигнизации XY-гонаду при синдроме резистентных яичников нужно будет удалить до полового созревания или сразу в последствии диагностики. Нет нужно будетсти удаления гонад у заболевших
  • ни при синдроме Тёрнера, ни при синдроме Кальманна, поскольку нет потенциальной вероятности малигнизации гонад; при синдроме Тёрнера xp.Y нет, а при синдроме Кальманна хромосомы обычные. Для синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) характерно присутствие гонад типа XY; гонады не надо удалять до завершения полового развития, поскольку риск развития новообразований гонад низок до 20-летнего возраста.
  • Изменение пола производят при гермафродитизме, а также по желанию транссексуала (600952,?), когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с в последствиидующей реконструкцией органов при помощи различных лоскутов и кожных трансплантатов.
  • См. также Бесплодие женское, Бесплодие мужское. Синдром Кляйнфелтера, Синдром тестикулярной феминизации, Дефекты рецептора андрогеновСокращения. ДГТ— дигидротестостерон, МИФ — мюллеровский ингибирующий фактор

    МКБ

  • Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
  • Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
  • Q56.2 Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
  • Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточнённый
  • Q56.4 Неопределённость пола неуточнённая
  • Примечание. Гермафродитизм (из греческой мифологии -Hermaphrodites, сын бога Гермеса [Hermes] и богини Афродиты [Aphrodite]; во время купания слился своим телом с нимфой) Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желез (истинный гермафродитизм)
  • андрогиния
  • двуполость
  • Термин также (и с генетической точки зрения — нестрого) употребляют е значении: присутствие у индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие)
  • амбисексуальность
  • бисексуализм
  • бисексуальность
  • интерсексуализм
  • > интерсексуальность.
  • Литература. Zachmann M et al.: Steroid 17,20-desmoiase deficiency: a new cause of male pseudohermaphroditism. Clin. Endocr. 1: 369—385, 1972; Zhou J-Net al: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 378: 68—70, 1995


    Комментарии к болезни «Нарушения половой дифференцировки»

    Оставить комментарий к болезни

    Здесь вы можете оставить комментарий к болезни «Нарушения половой дифференцировки», а также задать вопросы, связанные с ним.

    Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы


    Другие болезни, связанные с Нарушения половой дифференцировки

    • Нарушения семяизвержения (эякуляции)
      Эякуляторные расстройства, как и расстройства эрекции, относятся к числу наиболее распространенной мужской сексуальной патологии. Нарушения эякуляции можно разделить на следующие виды: чересчур преждевременная эякуляция (семяизвержение наступает до начала совершения полового акта в период предварите
    • Насилие над детьми
      Насилие над детьмиНасилие над детьми— любое действие или бездействие взрослых, наносящее психологическую или физическую травму ребёнку.Эмоциональное насилие: длительная неадекватная реакция взрослых в ответ на экспрессивное поведение ребёнка.Психологическое насилие: длительное неадек
    • Неврит (нейропатия)
      Неврит (нейропатия) — воспалительное заболевание периферических нервов, при котором наряду с болью выявляются симптомы так называемые выпадения, т. е. утрата или снижение чувствительности, а также параличи и парезы.Разновидности невритаВыделяют несколько типов невритов, различающихся по причинам воз
    • Невралгия
      Невралгия — острая, ноющая, жгучая или тупая боль по ходу нерва, возникающая приступообразно. Причиной невралгии могут быть заболевания самого нерва, нервных сплетений, заболевания позвоночника или патологические процессы, развивающиеся в тканях и органах, лежащих близ нерва, в результате травм, инф
    • Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы
      Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системыЧувствительные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. ТерминологияДерматом — зона иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегм
    • Невропатия периферическая
      Невропатия периферическаяПериферическая невропатия— группа дистрофических поражений периферических нервов, вызванных различными причинами (интоксикации, витаминная недостаточность, ауто-иммунные процессы, опухоли и др.). Невропатия— чаще симптомокомплекс основного заболевания, чем с
    • Нарушения течения сексуальной жизни у мужчин
      Нарушения эрекции – наиболее распространенное у мужчин сексуальное расстройство. Существует мнение, что около 50% мужчин испытывают те или иные затруднения с эрекцией, причем на органической основе эти затруднения возникают только в 15% случаев. Способствующими факторами возникновения расстройств эр
    • Невринома
      НевриномаНевринома— доброкачественная опухоль, исходящая из шванновских клеток черепных, спинномозговых и периферических нервов.ЛокализацияВ полости черепа выявляют невриному VIII черепного нерва, реже — невриному V черепного нерва Наиболее частые опухоли мостомозжеч
    • Неврит
      НевритНеврит— воспалительное поражение нерва с явлениями гиперестезии, анестезии или парестезии, параличами, мышечной атрофией области, иннервируемой поражённым нервом,снижением рефлексов (симптомы раздражения и/или выпадения в соответствующей зоне иннервации). Полиневрит— множ
    • Неврит кохлеарный (неврит слухового нерва)
      Неврит кохлеарный (неврит слухового нерва) – заболевание слухового анализатора, проявляющееся нейросенсорной (перцептивной) тугоухостью и субъективным шумом в одном или обоих ушах.ПричиныПричины разнообразны. Важнейшие из них — общие инфекционные заболевания (грипп, инфекционный паротит, эпидемическ
    • Невралгия языкоглоточного нерва
      Невралгия языкоглоточного нерваНевралгия языкоглоточного нерва— редкое заболевание, поражающее IX пару черепных нервов (языкоглоточный нерв), характеризующееся появлением пароксизмальных болей с одной стороны корня языка, глотки и мягкого нёба при приёме горячей, холодной или тв
    • Недоношенность
      НедоношенностьНедоношенность— состояние плода, рождённого до окончания нормального периода внутриутробного развития (до истечения 37 нед гестации), с массой тела менее 2 500 г, ростом менее 45 см, характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к&nbs
    • Недержание кала и газов
      Недержание кала и газов (анальная инконтиненция) наблюдается при врожденных или приобретенных анатомических поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки или нарушении его рефлекторной регуляции центрального, в том числе психологического, или периферического характера. Большинство специалистов разли
    • Обмороки у детей
      Обмороки у детейОбморок— кратковременная потеря сознания, обусловленная малокровием головного мозга при нарушении центрального механизма регуляции сосудистого тонуса (органическое поражение ЦНС, вегето-сосудистые дистонии), изменениях мышечного тонуса, резкого нарушения притока крови к&nb
    • Невралгия тройничного нерва
      Невралгия тройничного нерваНевралгия тройничного нерва (НТН)— заболевание, характеризующееся сильными пароксизмами лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон; заболевание обусловлено поражением сам
    • Нарушения семяизвержения (эякуляции)
      Эякуляторные расстройства, как и расстройства эрекции, относятся к числу наиболее распространенной мужской сексуальной патологии. Нарушения эякуляции можно разделить на следующие виды: чересчур преждевременная эякуляция (семяизвержение наступает до начала совершения полового акта в период предварите
    • Нарушения течения сексуальной жизни у мужчин
      Нарушения эрекции – наиболее распространенное у мужчин сексуальное расстройство. Существует мнение, что около 50% мужчин испытывают те или иные затруднения с эрекцией, причем на органической основе эти затруднения возникают только в 15% случаев. Способствующими факторами возникновения расстройств эр
    • Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы
      Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системыЧувствительные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. ТерминологияДерматом — зона иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегм
    • Насилие над детьми
      Насилие над детьмиНасилие над детьми— любое действие или бездействие взрослых, наносящее психологическую или физическую травму ребёнку.Эмоциональное насилие: длительная неадекватная реакция взрослых в ответ на экспрессивное поведение ребёнка.Психологическое насилие: длительное неадек
    • Невралгия
      Невралгия — острая, ноющая, жгучая или тупая боль по ходу нерва, возникающая приступообразно. Причиной невралгии могут быть заболевания самого нерва, нервных сплетений, заболевания позвоночника или патологические процессы, развивающиеся в тканях и органах, лежащих близ нерва, в результате травм, инф
    2012—2020
    Наверх