Главная / Справочник болезней / Недостаточность почечная острая

Недостаточность почечная острая



Недостаточность почечная острая

Острая почечная недостаточность (ОПН)— внезапно возникшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. ОПН часто обусловлена острым поражением ткани почек, к примеру, при шоке, отравлениях, инфекционных болезнях. В основной массе случаев вероятно обратное развитие ОПН. Частота. Среди госпитализированных заболевших ОПН развивается у 5% больных; их доля в отделении интенсивной терапии равна 10—15%. Половина больничных случаев ОПН — ятрогенные, чаще всего они обусловлены обширными хирургическими вмешательствами (к примеру, ОПН развивается у 2—7% больных в последствии операций на открытом сердце). Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Этиопатогенетическая классификация
  • Преренальные факторы
  • Резкое снижение АД
  • Шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения (отслойка плаценты, в последствииродовое кровотечение, аборт)
  • Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты).
  • Гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы): переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги.
  • Значительная потеря электролитов; обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).
  • Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикозы беременных).
  • Ренальные факторы
  • Экзогенные интоксикации
  • Поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту
  • Укусы ядовитых змей и насекомых
  • Интоксикации лекарственными продуктами.
  • Инфекционные заболевания
  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
  • Лептоспироз.
  • Острые заболевания почек
  • Острый гломерулонефрит
  • Острый
  • пиелонефрит.

  • Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).
  • Постренальные факторы
  • Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия)
  • Двусторонняя закупорка мочеточников камнями
  • Аденома, рак простаты и др.
  • Сдавление мочеточников опухолью, исходящей из органов таза.
  • Факторы риска

  • Атеросклероз брюшной аорты и её ветвей
  • Мочекаменная болезнь
  • Аденома предстательной железы
  • Опухоли органов таза
  • Урологические операции (особо у заболевших пожилого возраста)
  • Хирургические операции, чреватые развитием гемолиза (к примеру, операции на сердце в условиях искусственного кровообращения: протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование)
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
  • Приём потенциально нефротоксических ЛС (к примеру, сульфаниламиды, аминогликозиды, салицилаты)
  • Тяжёлые инфекции.
  • Патоморфология

  • Обычно отсутствует чёткая корреляция между выраженностью гистологических изменений и клиническим течением ОПН, вследствие чего биопсия уместна только у ограниченной группы заболевших. Её проводят лицам с неустановленной причиной нефротического синдрома или больным с подозрением на острое воспалительное повреждение (к примеру, васкулит), требующее лечения цитостатическими препаратами. При помощи биопсии почки дифференцируют ишемические и нефротоксические изменения в органе
  • Ишемические изменения
  • Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток
  • Повреждение стенок канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки
  • В месте разрушения базальной мембраны возникает традиционно выраженный воспалительный процесс
  • Нефротоксические изменения, связанные с воздействием различных токсических веществ, преобладают в проксимальной части нефрона: в клетках появляются дегенеративные изменения вплоть до некроза.
  • Клиническая картина по стадиям течения

  • Азотемическая (или начальная) стадия.
  • Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием.
  • Уже в первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия — суточный диурез 100—500 мл, анурия — 0—100 мл).
  • Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (традиционно уровень мочевины каждый день повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений обнаруживаются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием.
  • Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части заболевших — артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма не не часто связаны с гиперкалиемией: она особо опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца.
  • Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии.
  • Диуретическая стадия
  • Увеличение диуреза более 500 мл/сут
  • Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза
  • Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (меньше 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия).
  • Восстановительная стадия
  • Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается
  • Начинается период выздоровления длительностью до года и более
  • У части заболевших снижение клубочковой фильтрации и концентрационной вероятности почек сберегается, а у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови: анемия сберегается во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни.
  • Биохимические тесты крови и мочи
  • Индекс почечной недостаточности: значение показателя меньше 1% соответствует преренальной недостаточности, но можно наблюдать и при остром канальцевом некрозе (ОКН) в последствии операций на сердце; значение показателя выше 1% указывает на ренальную ОПН
  • Фракционная экскреция натрия: при значении показателя меньше 1% предполагают преренальную недостаточность, а выше 1% — ОКН
  • Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки, превышающее 20, часто наблюдают при преренальной азотемии
  • Определением ОЦК, Ht подтверждают гипергидратацию (при соответствующей клинической картине: увеличение массы тела, артериальная гипертёнзия, увеличение центрального венозного давления, отёк лёгких, периферические отёки)
  • Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки — более 5,5 мЭкв/л)
  • Гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки — меньше 135 мЭкв/л)
  • Гиперфосфатемия (концентрация фосфата сыворотки — более 5,5мг%)
  • Гипокальциемия (концентрация кальция в сыворотке
  • — меньше 8,5 мг%)

  • Гиперкальциемия (концентрация кальция в сыворотке — более 10,5 мг%) развивается в фазу восстановления и чаще всего сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц
  • Ацидоз (рН артериальной крови — меньше 7,35) чаще всего наблюдают при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции.
  • Анализ мочи
  • С самого начала обнаруживают гипоизостенурию
  • Микроскопическое исследование мочевого осадка
  • Гиалиновые цилиндры и небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН
  • Эритроциты в большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли
  • Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-или отделе мочевыводящих путей
  • Эозинофилы в моче наблюдают у 95% заболевших острым аллергическим интерстициальным нефритом
  • Эритроцитарные цилиндры предполагают вероятность скрытого гломерулонефрита
  • Коричневатые пигментированные клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% заболевших с ОКН. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию
  • Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.
  • Специальные исследования

  • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии или на расслаивающую аневризму брюшной аорты)
  • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз
  • нижней полой вены)

  • УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуре-тер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты)
  • Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии). Меченая диэтилентриамин-пентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев
  • КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований)
  • Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника)
  • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии)
  • Биопсию почек: больным с классическим лабораторным и клиническим течением ОПН не применяют.
  • Дифференциальный диагноз

  • Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) и терминальная стадия ХПН
  • Преренальная, ренальная и постренальная ОПН.
  • Лечение: Тактика ведения

  • Исключение устранимых причин
  • Ликвидация обструкции мочевыводящих путей
  • Прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием
  • Лечение инфекционного заболевания
  • Коррекция электролитных нарушений.
  • Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения
  • При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления)
  • Сохранение диуреза: для перевода олигурической формы ОКН в неолигурическую при нужно будетсти применяют петлевые диуретики (фуро-семид, буфенокс, этакриновая кислота).
  • Диета строится по типу рациона № 7а Консервативные мероприятия
  • Коррекция жидкости и электролитов.
  • Объём жидкости, вводимой внутрь и в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь
  • измеримых (потери с мочой, калом, по дренажам и зондам)
  • не поддающихся непосредственной оценке, к примеру, потери при дыхании и потоотделении (традиционно 400—500 мл/сут).
  • Общее потребление натрия и калия не должно превышать их измеряемые суточные потери с мочой.
  • При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната


  • Комментарии к болезни «Недостаточность почечная острая»

    Оставить комментарий к болезни

    Здесь вы можете оставить комментарий к болезни «Недостаточность почечная острая», а также задать вопросы, связанные с ним.

    Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы


    Другие болезни, связанные с Недостаточность почечная острая

    • Недостаточность сердечная
      Недостаточность сердечнаяСердечная недостаточность (СН)— нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.КлассификацияПо происхождению Перегрузка давлением Перегрузка объёмо
    • Недостаточность почечная хроническая
      Недостаточность почечная хроническаяХроническая почечная недостаточность (ХПН)— постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щело
    • Недостаточность трикуспидальная
      Недостаточность трикуспидальнаяТрикуспидальная недостаточность— неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием
    • Недостаточность ферментов дыхательной цепи
      Недостаточность ферментов дыхательной цепиДыхательная цепь (фосфорилирующая система), переносящая электроны от восстановленных пиридиновых и флавино-вых нуклеотидов I (NADH-Ko Q редуктаза, или NADH дегидрогеназа, 161015)II (сукцинат-Ко Q редуктазаШ (Ко Q Н2-цитохром с р
    • Недостаточность ферментов
      Недостаточность ферментовСиндромы врождённых нарушениСиндромы развиваются вследствие нарушений структуры или функции ферментов или важных для функционирования фермента белков (например, активаторов).Мутации генов, кодирующих структуру ферментов (в подавляющем большинстве — аутосомно-рецес
    • Недостаточность ферментов цикла мочевины
      Недостаточность ферментов цикла мочевиныНедостаточность ферментов цикла мочевины приводит к ги-пераммониемии и отравлению аммиаком. К этим ферментам отнесены: карбамоилфосфат синтетаза, орнитин карбамоил трансфераза, аргининосукцинат синтетаза, аргининосукцинат лиаза, аргиназа. Клинич
    • Нейрогуморальные половые расстройства
      Нейрогуморальные половые расстройства – обусловливаются поражением диэнцефального отдела (субталамический нейрогуморальный центр) или отдельных желез внутренней секреции (гипофиз, гонады, надпочечники и др.); однако в большинстве случаев они имеют плюригландулярный характер (синдромы задержки или ди
    • Некробиоз липоидный
      Некробиоз липоидныйЛипоидный некробиоз— хроническое заболевание кожи, связанное с нарушением обмена веществ; представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена. Как правило, развивается при сахарном
    • Нервная анорексия
      Основные признаки нервной анорексии:снижение веса более чем на 15% исходного;болезненная убежденность в собственной полноте даже несмотря на низкий вес;аменорея.В основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, сл
    • Нервный тик
      Нервный тик – внезапное, отрывистое, повторяющееся движение, в которое вовлекаются отдельные группы мышц. Причины нервного тикаПеренесенные или текущие повреждения нервной системы, даже незначительные или перенесенные десятки лет назад, такие как родовая травма, гипоксия (удушье), травма головы, мен
    • Нефропатия диабетическая
      Нефропатия диабетическаяДиабетическая нефропатия— ведущая причина инвалидиза-ции и смертности среди больных сахарным диабетом. Частота. 40—50% больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и 15—30% больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД).Факт
    • Неспособность к обучению специфическая
      Неспособность к обучению специфическаяСпецифическая неспособность к обучению— группа расстройств обучения, характеризующихся отставанием в развитии навыков чтения, письма и счёта, не соответствующим возрасту, уровню интеллектуального развития, образования пациента. Расстрой
    • Нестабильность плечевого сустава (привычный вывих плеча)
      Привычный вывих плечевого сустава  происходит при обычных движениях в суставе во время причесывания, мытья, переноске обычных тяжестей. Частота привычных вывихов достигает 16% от всех вывихов плеча. Обычно первый повторный вывих развивается в течение 6 месяцев после вправления первичного вывиха. Зат
    • Нейросифилис
      Нейросифилис - поражение нервной системы сифилитической инфекцией - может возникать в любой стадии развития этой инфекции и зависит от попадания возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) в ткани мозга. ПричиныПрежде главной причиной сифилиса нервной системы считалось отсутствие или недостаточное пред
    • Нефрит интерстициальный острый
      Нефрит интерстициальный острыйОстрый интерстициальный нефрит— острое поражение интерстициальной ткани почек, обусловленное, по-видимому, реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках обычно вследствие воздействия ЛС. Хотя истинная частота острого интерстициального нефрита не
    • Недостаточность почечная хроническая
      Недостаточность почечная хроническаяХроническая почечная недостаточность (ХПН)— постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щело
    • Недостаточность сердечная
      Недостаточность сердечнаяСердечная недостаточность (СН)— нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.КлассификацияПо происхождению Перегрузка давлением Перегрузка объёмо
    • Недостаточность трикуспидальная
      Недостаточность трикуспидальнаяТрикуспидальная недостаточность— неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием
    • Недостаточность ферментов
      Недостаточность ферментовСиндромы врождённых нарушениСиндромы развиваются вследствие нарушений структуры или функции ферментов или важных для функционирования фермента белков (например, активаторов).Мутации генов, кодирующих структуру ферментов (в подавляющем большинстве — аутосомно-рецес
    • Недостаточность ферментов дыхательной цепи
      Недостаточность ферментов дыхательной цепиДыхательная цепь (фосфорилирующая система), переносящая электроны от восстановленных пиридиновых и флавино-вых нуклеотидов I (NADH-Ko Q редуктаза, или NADH дегидрогеназа, 161015)II (сукцинат-Ко Q редуктазаШ (Ко Q Н2-цитохром с р
    2012—2020
    Наверх