Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы

Не не часто при объективном осмотре у заболевшего выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае надлежит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в основной массе случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% заболевших с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы начинается не часто (в США примерно 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особостями рака щитовидной железы: традиционно опухоль бывает безболезненной и  не часто метастазирует.

Оценка узла в щитовидной железе

Возраст пациента

У малышей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев

Узлы, возникшие во время беременности, традиционно доброкачественные

У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое в последствиидующее десятилетие.

Пол пациента

Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин

Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.

Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, к примеру

Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)

Фолликулярная карцинома (188470, R)

Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).

Лучевое воздействие

Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (к примеру, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)

Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию

У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10—12 лет

У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20—25 лет

Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — в пределах 30 лет.

Характеристика узла.

Консистенция

Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими

Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.

Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.

Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.

Признаки роста. При внезапном возникновении или неожиданно быстром росте узлов надлежит заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (к примеру, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.

Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У малышей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.

Состояние голосовых связок

Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв

Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель надлежит осмо30% путём прямой ларингоскопии

Обследование надлежит повторить в последствии операции при появлении осиплости.

Диагностика

Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных

опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны меньше 1% тиреоидных опухолей.

Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.

Содержание тирокальцитонина повышено у заболевших медуллярным раком щитовидной железы.

Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя или радиоактивный йод, или ИтТс.

Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными

Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп

Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.

Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.

Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны

Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc

Опухоли могут захватывать «Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы

99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.

УЗИ

даёт представление о объемах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы или как кисты, или как солидные, или как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)

способно выявить простые кисты, не часто оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования

позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.

Стержневая биопсия

Специальной иглой (к примеру, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование

Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.

Биопсия толстой иглой

Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле

Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии

Аспирация тонкой иглой

Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления

Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.

Принципы хирургического лечения

Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы

Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли

Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)

В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли

Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), надлежит полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю

Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия

Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно

Во время операции надлежит выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её надлежит реимплантировать в скелетную мышцу

Частота осложнений (особо гипопаратиреоз) в последствии тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем в последствии субтотальной тиреоидэктомии.

Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди заболевших с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:

Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают в последствии операции, назначая 131I

После операции — пожизненный приём продуктов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для угнетения секреции ТТГ).

Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой

Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. в последствии субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов

После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч

Показана пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.

Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой

Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия

Необходимо удаление всех

увеличенных лимфатических узлов

Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.

ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже— в виде множественных узелков или опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (к примеру, диспноэ, дисфагия) или боль.

Папиллярная карцинома

Общие сведения

Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у малышей и в 60% — у взрослых

50% заболевших моложе 40 лет

Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство заболевших с папиллярной карциномой ранее подвергались облучению

После лечения число рецидивов невелико, особо у заболевших молодого возраста с небольшими первичными опухолями

Характеристика

Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% больных. Гематоген ые метастазы — меньше чем у 5%

Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (меньше 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)

У 40% больных опухоль имеет многоочаговый характер

Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани

Прогноз

Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость заболевших — >90%

Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — 80%

При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость в последствии операции -